원처분기관이 진료계획을 전부승인하면서, “2019. 10. 29. 이후 종결 검토 바랍니다” 내용의 알림문서를 청구인에게 발송하여, 2차 진료계획서를 제출하지 못하게 착오에 빠뜨렸다고 주장하는 사안에서, 착오사항은 재요양 승인으로 보정되는 등 진료계획 변경사항이 없는 상태에서 제기한 부적법한 청구이므로 심사기관의 '각하’ 결정이 타당하다고 본 사례

청구취지

원처분기관(결정통지일 2019. 10. 8.)이 근로복지공단이사장의 결정(2020. 2. 3.)에 따라 청구인에게 행한 진료계획 결정통지 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 용△△△ 소속 근로자로서, 2019. 4. 16. 진단받은 '우측 어깨 관절낭염’을 '우측 어깨 충돌증후군’(이하 “변경승인상병”이라 한다)으로 변경하여 업무상 재해로 인정받아 요양하던 중, 산재보험 의료기관(조○○○병원)에서 청구인의 요양기간을 연장할 필요가 있다고 주장하며 2019. 10. 2. 원처분기관에 진료계획(2019. 4. 27. ~ 2019. 10. 25. 통원)을 제출하였다.이에 대하여 원처분기관은 2019. 10. 8. 진료계획 승인 처분 및 10. 25. 이후 종결 바란다는 보험급여 결정 통지서를 발송하자, 청구인은 종결 결정이 부당하다며 2019. 12. 2. 심사를 청구하였고, 이에 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 결정 통지서상 종결 안내는 처분에 해당하지 않는다며, 2020. 2. 3. 심사청구 각하 결정을 하자, 청구인은 이에 불복하여 2020. 3. 2. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인에 대한 이 건 진료계획 신청기간은 자문의 소견에 따라 전체기간이 승인되었고, 2019. 10. 8. 보험급여 결정 통지서상 “2019. 10. 25. 이후 종결 검토 바랍니다.”라는 해당 문구는 안내 사항에 불과하여 처분에 해당하지 않는다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 원처분기관 및 심사기관의 처분이 부당하다며 다음과 같이 주장한다. 가. 2019. 10. 2. 제출된 주치의 소견은 우측 어깨의 지속적인 통증 호소로 약물 및 물리 치료 등 경과관찰 필요하고, 장해 및 후유증여부에 대해 불명확하며 원 직장 복귀 여부와 관련해서도 불가능하다는 의견이었다. 나. 원처분기관은, 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다) 시행령 제41조에 의하면, 진료계획을 심사할 때 주치의와 자문의간 의학적 소견이 다른 경우 자문의사회의 심의를 거치도록 규정하고 있음에도 자문의사회의 심의를 생략하고 1인의 자문의 소견만으로 '이후 종결 바랍니다.’라는 내용과 '이의제기 및 구제절차 안내’ 문구를 포함한 보험급여 결정 통지서를 통보하여 청구인과 의료기관은 처분으로 인식하고 2차 진료계획서를 제출하지 못하게 착오에 빠뜨렸으나 일반적인 안내였다고 본 심사기관의 각하결정은 공공기관의 신뢰를 스스로 저버리는 배신행위이다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 약 20년간 벌목작업을 수행하면서 부적절한 자세 및 중량물 취급업무로 신체 부담이 누적되어 우측 어깨 부위 상병을 진단받았다. 나. 변경승인상병 요양 경과 등○ 요양기간: 2019. 4. 16.~2019. 10. 25.(통원 193일)○ 수술내역: 없음다. 업무상질병판정서 발췌(2019. 9. 26.)○ 청구인은 벌목작업을 수행하는 과정에서 우측 어깨의 반복 사용 및 상지거상 자세, 중량물 취급 등의 해당 부위 신체 부담작업이 관찰되어 우측 어깨 부위에 누적된 신체 부담 정도가 높다고 판단됨.○ 다만, 우측 어깨 부위 MRI 및 청구인의 진술을 종합하여 볼 때, 상병 상태는 '우측 어깨 관절낭염’이 아닌 '우측 어깨 충돌증후군’으로 판단되는바 상병을 변경하여 승인함이 타당함. 라. 진료계획서 제출에 대한 원처분기관 요양ㆍ보험급여 결정통지서마. 기타확인사항1) 2차 진료계획서 및 반려 신청서 제출 관련○ 산재보험 의료기관(조○○○병원)은, 2019. 10. 26. 부터 2019. 11. 22. (4주)까지 2차 진료계획서를 2019. 11. 7. 제출하였으나, 같은 날 '행정소송 진행’을 사유로 진료계획 반려신청서를 제출하여 원처분기관에서는 2차 진료계획서에 대하여 처리하지 않은 것으로 확인된다.2) 재요양 신청 및 불승인 관련○ 청구인은 2019. 12. 2. 우측 어깨 관절경하 견봉하감압술 예정 등의 사유(기간: 2019. 12. 2.~2020. 1. 28.)로 재요양신청서를 제출하였으나, 원처분기관은 2019. 12. 19. 자문의사회의 심의 소견상 승인상병의 악화로 인한 수술적 치료가 필요한 요인이 확인되지 않는다며 2019. 12. 24. 불승인 처분한 것으로 확인된다. 6. 의학적 소견가. 진료계획서서상 주치의 소견(조○○○병원, 2019. 10. 2.)○ 신청기간: 2019. 4. 27.~2019. 10. 25.(통원 26주)○ 요양 필요 사유: 우측 어깨 지속적 통증 호소로 약물치료 및 물리치료 등 경과관찰 필요함.○ 위 예상 요양 기간 후 증상고정 여부: 불명확○ 향후 예상되는 장해 및 후유증상 여부: 불명확○ 원직장 복귀 여부: 불가능나. 원처분기관 소견○ 자문의 소견: 이후 종결 검토 필요함. 다. 심사기관 심의 결과○ 심사청구는 행정청의 위법 또는 부당한 처분 등에 불복하는 경우에 제기할 수 있는바, 이 사건은 2019. 10. 8. 원처분기관이 청구인에게 행한 진료계획 결정 통지에 불복한다는 취지의 심사청구로 보이나, 청구인은 2019. 11. 7. 진료기간에 대한 진료계획서(2회차, 2019. 10. 26.~2019. 11. 22.)를 제출하였다가 자진 반려받은 사실이 있으며, 이후 진료기간에 대한 진료계획과 관련하여 처분받은 사실이 없는 상태에서 이 건 심사 청구를 제기한 것으로 확인된다.○ 원처분기관의 진료계획 결정 통지는 향후 예견되는 요양 종결에 대한 단순 안내에 불과하여 이를 보험급여에 대한 처분으로 볼 수 없으므로, 이 사건은 심사청구 대상이 되지 않는 사안에 대하여 청구한 것으로서 법률적 요건을 갖추지 않은 부적법한 심사청구에 해당하므로 청구인의 이 건 심사청구는 산재보험법 시행령 제97조제1항의 규정에 따라 '각하’함이 타당함. 7. 판단 산재보험법 제47조 제1항 및 제2항에 의하면 산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료 예정기간 및 치료 방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 하고, 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 “진료계획 변경 조치 등”이라 한다)를 할 수 있다고 규정하고 있으며, 산재보험법 제103조 제1항 제4호에는 제47조 제2항에 따른 진료계획 변경 조치 등에 대하여 심사청구를 제기할 수 있다고 규정하고 있다.제출된 관련 자료를 검토한 결과, 청구인의 주치의가 제출한 이 건 진료계획서에서 치료 예상기간은 2019. 4. 27. 부터 2019. 10. 25. 까지이고, 원처분기관은 이 건 청구 기간에 대하여 자문받아 진료계획에 대한 변경 또는 단축 조치없이 승인하면서 이후 종결 안내 문구를 넣은 결정 통지서를 발송하였으나, 이는 처분의 결정 내용이 아닌 기타사항에 포함된 내용으로 확인된다.청구인의 주장과 같이 진료계획 승인 처분과 함께 이후 종결 바란다는 안내 통지는 청구인에게 착오에 빠지게 할 여지가 있기는 하나, 청구인은 이 건 심사청구와 별개로 2019. 12. 2. 승인상병에 대한 수술적 치료를 사유로 재요양을 신청하여 자문의사회의 심의를 거쳐 처분받은 사항이 확인되는 점으로 볼 때 착오의 보정이 가능하였던 것으로 보인다.또한 산재보험법 제103조제1항제4호에는 진료계획 변경 조치 등에 대하여 심사청구를 제기할 수 있도록 규정하고 있는바, 진료계획의 변경사항이 없는 상태에서 제기한 심사청구에 대하여 산재보험법 제97조에 의거 각하 처분한 심사기관의 처분을 배척할 만한 특이사항이 확인되지 않는다.따라서, 원처분기관이 심사기관의 결정에 따라 청구인에게 행한 진료계획 결정 통지 각하 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 “진료계획 변경 조치등”이라 한다)를 할 수 있다.제103조(심사 청구의 제기) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 공단의 결정 등(이하 “보험급여 결정등”이라 한다)에 불복하는 자는 공단에 심사 청구를 할 수 있다. 1. 제3장 및 제3장의2에 따른 보험급여에 관한 결정2. 제45조 및 제91조의6제4항에 따른 진료비에 관한 결정3. 제46조에 따른 약제비에 관한 결정4. 제47조제2항에 따른 진료계획 변경 조치등5. 제76조에 따른 보험급여의 일시지급에 관한 결정6. 제84조에 따른 부당이득의 징수에 관한 결정7. 제89조에 따른 수급권의 대위에 관한 결정제106조(재심사 청구의 제기) ① 제105조제1항에 따른 심사 청구에 대한 결정에 불복하는 자는 제107조에 따른 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 할 수 있다. 다만, 판정위원회의 심의를 거친 보험급여에 관한 결정에 불복하는 자는 제103조에 따른 심사 청구를 하지 아니하고 재심사 청구를 할 수 있다.제111조(다른 법률과의 관계) ③ 제103조 및 제106조에 따른 심사 청구 및 재심사 청구에 관하여 이 법에서 정하고 있지 아니한 사항에 대하여는 「행정심판법」에 따른다.【산업재해보상보험법 시행령】제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 “진료계획”이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성4. 향후 입원ㆍ통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항은 고용노동부장관이 정하여 고시한다.제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.② 법 제47조제2항에서 “대통령령으로 정하는 필요한 조치”란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축2. 입원ㆍ통원 등 치료방법의 변경3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院)4. 그 밖의 진료계획 변경③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다.제43조(자문의사회의) ① 공단은 업무상의 재해에 따른 보험급여ㆍ진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업과 관련된 의학적 판단이 필요한 사항에 대하여 체계적으로 자문하기 위하여 공단 소속 기관에 자문의사회의를 둔다.② 자문의사회의는 자문의사 5명 이상으로 구성한다.③ 자문의사회의는 공단의 자문에 응하여 의학적인 판단이 필요한 사항으로서 다음 각 호에 해당하는 사항을 심의한다. 1. 요양 중인 근[자의 치료종결 여부(주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이 서로 다른 경우에만 해당된다)제97조(보정 및 각하) ① 공단은 심사청구가 법 제103조제3항에 따른 기간이 지나 제기되었거나 법령의 방식을 위반하여 보정(補正)할 수 없는 경우 또는 제2항 본문에 따른 기간에 보정하지 아니한 경우에는 각하결정을 하여야 한다.② 심사청구가 법령의 방식을 위반한 것이라도 보정할 수 있는 경우에는 공단은 상당한 기간을 정하여 심사 청구인에게 보정할 것을 요구할 수 있다. 다만, 보정할 사항이 경미한 경우에는 공단이 직권으로 보정할 수 있다.③ 공단은 제2항 단서에 따라 직권으로 심사청구를 보정한 경우에는 그 사실을 심사 청구인에게 알려야 한다.