추락사고로 업무상 재해를 인정받고 추가상병을 신청하였으나 영상자료 확인 결과 급성 파열을 시사하는 소견은 관찰되지 않고, 승인된 상병과 다른 업무부담을 재해 원인으로 주장하나 추가상병 요건상 이를 받아들일 수 없다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2018. 5. 3. 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 G△△△(이하 “이 건 사업장”이라 한다) 소속 근로자로서, 2018. 2. 23. 사고로 진단받은 '뇌진탕, 경추의 염좌 및 긴장, 요추 및 골반의 염좌 긴장, 어깨관절의 염좌, 요추염좌, 양측 팔꿈치 타박상, 양쪽 무릎 타박상’(이하 “승인상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양 중, 2018. 4. 27. 진단받은 '우측 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상’(이하 “추가신청상병”이라 한다)을 추가로 인정하여야 한다고 주장하며, 2018. 4. 27. 원처분기관에 요양급여를 신청하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2018. 5. 3. 추가상병 불승인 처분 및 2018. 9. 18. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2018. 12. 11. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인의 우측 견관절 회전근개의 부분파열 소견은 관찰되나, 주변부에 우측 견봉 쇄골 관절염, 견봉하 골극 등 연령 증가에 따른 만성적인 변성 변화가 동반되어 있고, 파열 양상이 퇴행성 변화에 따른 파열 양상으로 외상에 의한 급성 파열을 시사하는 소견은 관찰되지 않으므로, 일회성 외상에 의한 급성 파열 소견으로 보기는 어려우며, 사고 이전부터 진행되어 온 만성적인 진구성 병변으로 판단됨에 따라, 사고와 추가신청상병 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은 20대부터 해외근로자로 3년, 국내에서 송전탑 철탑전공으로 30여년, 50대 중반 이후 통신사 기지국, 중계기 등 시설 설치 및 유지 보수, 2017년부터 건설현장 일용근로자로 근무하면서 신체에 부담이 되는 업무를 수행하던 중 2018. 2. 23. 추락사고가 발생하였고, 사고 및 업무상 질병으로 추가신청상병을 진단받았으므로 추가신청상병이 승인되어야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 청구인은 2018. 2. 23. 건설 현장에서 해체 정리 작업을 하던 중 쌓여있던 자재를 잘못 밟아 추락하는 사고를 당하였다.2) 요양기간: 2018. 2. 23. ~ 2018. 11. 10. (통원 261일)3) 과거 산재이력나. 청구인은 2019. 3. 7. 우리 위원회 심리회의에 참석하여 '3. 청구인 주장’과 같은 취지로 진술하였다. 6. 의학적 소견가. 추가상병신청 주치의 소견(대○○○병원, 2018. 4. 27.)1) 추가신청상병명: 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상2) 추가상병 사유: 2018. 2. 23. 현장에서 작업 중 떨어지면서 수상. 당시 골반, 허리, 어깨 부위 통증 있어 단순 촬영만 시행하고 염좌 승인만 받았음. 이후에도 통증 지속되어 본원에서 MRI 시행.3) 추가상병 발병원인: 수상과의 관련성 있음4) 승인상병 또는 재해와의 인과관계: 우측 회전근개 극상건의 전층파열 소견 보이는 상태로, 수상과의 연관성 있음. 나. 원처분기관 자문의 소견: 우측 견봉 쇄골 관절염, 견봉하골극 회전근개 손상이 확인되며 이는 청구인의 기본질환으로 사료되어 인정하기 어려움(퇴행성 병변). 다. 심사기관 심의 결과1) 본안 판단에 앞서, 청구인이 심사청구 과정에서 새롭게 주장하는 과도한 신체부담 업무에 따른 업무상 질병 여부에 대하여 살펴보면, 심사청구의 심리대상은 처분권주의에 따라 '원처분기관에서 밝힌 처분사유와 처분내용의 적법 여부’를 다투는 것으로서 심사청구 단계에서 질병력을 주장하는 것은 당초 처분에 기재된 사실관계와 기본적 동일성이 없어 적법한 심리범위로 볼 수 없으므로 '업무상 질병’ 부분에 대하여는 심리하지 아니하였다.2) 관련 자료를 종합적으로 검토한 결과, 우측 견관절 회전근개의 부분파열 소견은 관찰되나, 주변부에 우측 견봉 쇄골 관절염, 견봉 하골극 등 연령 증가에 따른 만성적인 변성 변화가 동반되어 있고, 파열 양상이 퇴행성 변화에 따른 파열 양상으로 외상에 의한 급성 파열을 시사하는 소견은 관찰되지 않으므로, 일회성 외상에 의한 급성 파열 소견으로 보기는 어려우며, 재해 이전부터 진행되어온 만성적인 진구성 병변으로 판단됨에 따라, 재해와 추가신청상병 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다. 7. 판단 산업재해보상보험법 제49조에 따르면 추가상병을 인정받기 위해서는 “업무상 재해로 요양 중인 근로자”가 “1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우” 또는 “2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우”의 요건 중 어느 하나를 충족하여야 한다고 규정하고 있다.우선, 청구인은 2018. 2. 23. 추락사고로 승인상병을 업무상 재해로 인정받고, 추가신청상병 진단 및 추가상병 신청 시 승인상병으로 요양 중에 있었으므로 요양 중인 근로자에는 해당한다고 할 것이다.다음으로, '이 건 사고로 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우’나 '승인상병이 원인이 되어 추가상병이 발생하여 요양이 필요한 경우’ 중 어느 하나에 해당하는지 살펴보면, 청구인의 영상자료를 확인한 결과, 우측 견관절 회전근개의 부분파열 소견은 관찰되나, 주변부에 우측 견봉 쇄골 관절염, 견봉하골극 등 연령 증가에 따른 만성적인 변성 변화가 동반되어 있고, 파열 양상이 퇴행성 변화에 따른 파열 양상으로 외상에 의한 급성파열을 시사하는 소견은 관찰되지 않는다는 의학적 소견인바, 이 건 사고로 인하여 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되었거나 승인상병이 원인이 되어 새로이 발생한 것이라고 보기는 어렵다고 할 것이다.한편, 청구인은 추가상병을 신청하면서 과도한 신체부담 업무에 따른 업무상 질병도 함께 주장하고 있으나, 법 제49조에서 인정하는 추가상병의 요건에 의하면 '그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되거나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어’야 한다고 규정하고 있고, 여기서 “그 업무상의 재해”란 승인상병과 동일한 재해 원인이라고 보아야 하므로 청구인이 요양을 인정받은 승인상병과 동일한 재해 원인인 2018. 2. 23. 사고와 추가신청상병의 관계를 검토하여야 하므로 그와 다른 업무상 질병을 주장하는 청구인의 주장은 받아들일 수 없다고 할 것이다.따라서, 청구인의 추가신청상병은 법 제49조에 따른 추가상병의 요건에 해당되지 않으므로 원처분기관이 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우