장해등급 제5급제8호로 결정 받아 장해급여 수령 중 장해등급 재판정을 청구한 사안에서, 장해상태 호전 여부에 대한 구체적인 판단이 없고, 장해상태가 호전되었다는 객관적인 근거도 불명확하므로 장해등급을 제7급제4호로 하향 결정한 원처분이 부당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2016. 12. 30. 청구인에게 행한 장해등급 재판정 결정 처분은 이를 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△건축 소속 근로자로서, 2011. 3. 15. 공사현장에서 근무 중 추락하는 사고로 진단받은 '급성경막하혈종, 출혈성 뇌좌상, 기질성 정신장애’를 업무상의 재해로 인정받아 2013. 11. 19. 까지 요양하고 치유된 후, 장해등급 제5급제8호로 결정을 받아 장해급여를 수령하던 중 2016. 12. 5. 장해등급 재판정을 신청하였다.이에 대하여 원처분기관은, 뇌 CT영상 등에서 양측 전두부엽부 광범위한 뇌연화증 확인되고 경도의 기억력 장애, 인지기능 저하, 우울감 증상 잔존하여 신경계통 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람에 해당(제7급제4호)한다며 2016. 12. 30. 기존 장해등급인 제5급제8호에서 제7급제4호로 재판정 결정 ㆍ 처분을 하였고, 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)도 같은 이유로 2017. 4. 10. 청구인의 심사청구를 기각하였다.이에 불복하여 청구인은 2017. 4. 19. 재심사를 청구하였다. 2. 청구인 주장 청구인은, 심리학적평가 보고서, 장해진단서상의 주치의 소견, 검사 결과가 과거에 비해 전체적으로 저하되어 있고 현재 상태가 2년 전보다 호전되지 않았으므로 장해등급 제7급으로 재판정한 결정은 취소하여야 한다고 주장한다. 3. 관계법령, 사실관계 및 의학적 소견가. 관계법령○ 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다.○ 법 제59조(장해등급 등의 재판정) ① 공단은 장해보상연금 또는 진폐보상연금 수급권자 중 그 장해상태가 호전되거나 악화되어 이미 결정된 장해등급 또는 진폐장해등급(이하 이 조에서 “장해등급 등”이라 한다)이 변경될 가능성이 있는 자에 대하여는 그 수급권자의 신청 또는 직권으로 장해등급 등을 재판정할 수 있다.○ 법 시행령 제55조(장해등급 등의 재판정 대상자)① 법 제59조제3항에 따른 장해등급 또는 진폐장해등급(이하 "장해등급 등"이라 한다)의 재판정 대상자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 장해보상연금 또는 진폐보상연금 수급권자로 한다. 1. 장해보상연금 지급 대상이 되는 장해 중 별표 6에 따른 제1급제3호, 제2급제5호, 제3급제3호, 제5급제8호, 제7급제4호, 제9급 제15호 및 제12급제15호에 해당하는 장해가 하나 이상 있는 경우○ 법 시행령 제56조(장해등급 등의 재판정 시기 등)① 법 제59조에 따른 장해등급 등의 재판정은 장해보상연금 또는 진폐보상연금의 지급 결정을 한 날을 기준으로 2년이 지난날부터 1년 이내에 하여야 한다.○ 법 시행령 제53조(장해등급의 기준 등) 제1항 관련［별표 6］- 제5급제8호 : 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람- 제7급제4호 : 신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람○ 법 시행규칙 제48조(신체부위별 장해등급 판정기준) 관련［별표 5］〔5. 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해, 마. 동통 등 감각이상]3) “신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람”이란 신경계통의 기능 또는 정신기능의 뚜렷한 장해로 노동능력이 일반인의 1/4 정도만 남아 평생 동안 특별히 쉬운 일 외에는 노동을 할 수 없는 사람을 말한다.5) “신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람”이란 중등도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 노동능력이 일반인의 1/2 정도만 남은 사람을 말한다. 나. 사실관계원처분기관 및 심사기관에서 조사한 내용은 다음과 같다.1) 수술 이력은 없음.2) 영상의학 소견서 발췌 (2016. 10. 17. ○○병원)○ Brain CT Without C.E, 2013. 9. 4. CT와 비교[Impresssion]No significant interval change since previous study,○ Encephalomalacic change in both frontal and Lt, temporal lobe.○ Parenchymal calcification in Lt. frontal lobe.3) 심리학적 평가 보고서 발췌(2016. 11. 2. ○○병원)○ K-WAIS-IV : 전체지능지수가 60으로 Mental Retardation 수준이며, 백분위 점수는 0.4%에 해당. K-WAIS로 실시한 지난 검사에서 측정한 전체 지능지수는 107로 Average 수준에 해당하였으며, 전체 지능지수가 이전에 비해 현저히 저하된 모습. 언어이해 72, 지각추론은 70, 직업기억은 58, 처리속도는 69○ Attention/Concentration: 인지적 노력을 들여 복잡한 문제를 해결해야 하는 과제에서 상대적으로 수행 수준이 상승한 모습, 전반적인 주의집중력 및 working memory 능력이 과거검사에 비해 저하○ Langauage ＆ Related Functioning : 추상적 사고능력은 평균 하단 수준 유지, 어휘력은 제한적, 학습을 통해 습득한 지식은 저조한 상태○ Social Senc : 외부 자극의 본질적인 부분과 비본적인 부분을 변별하는 시각적 예민성이 저조한 수준, 사회적 상황에서 미묘한 변화나 단서를 감지하는데 있어 어려움 시사○ Visunconstructive ＆ Psychomotor Functioning : BG와 같이 간단한 도형을 모사하는 과제의 수행은 평이, 보다 복잡한 Rey 자극의 모사 과제 수행에서 도형의 세부 모사가 부정확. 전반적인 시공간적분석 및 구성 능력의 발휘에 어려움이 큰 상태○ Learning ＆ Memory Functioning : MQ가 52로 기억장애 수준에 속함. 언어적 기억정보를 효율적으로 저장하고 인출하는데 있어 어려움이 시사됨. 시각적 기억력의 경우 즉시회상 및 지연회상 과제에서 모두 저조한 수행을 보인 바 시각적 기억력이 저하○ Frontal/ Executive Functioning : 전두엽/관리 기능의 인지적 측면을 나타내는 EFQ가 53으로 장애 수준에 속함. 지난 검사시는 경계선 수준에 속하였다(2013. 9. 4. EIQ=71).○ Social Maturity Scale : 사회적 연령이 5.20세로 실제 연령에 비해 현저히 저하, 사회적응을 위한 전반적인 일상생활 기능수행에 있어 보호자의 도움을 필요로 하는 상태○ 사고면에서는 지난 검사 시와 비슷하게 가용할 수 있는 연상 자원이 매우 제한적, 떠올린 연상에 대해서도 상당히 단편적으로 설명하는 모습, 사고가 concrete하고 유연성이 떨어짐.○ 정서면에서 지난 검사시와 마찬가지로 신체증상에 대한 염려와 더불어 우울감, 불안감 등 심리적 고통감에 대한 호소가 여전히 많은 모습. 충동 조절 능력이 저하되어 불편감을 여과 없이 드러냄. 사고 이후 인지기능의 저하를 크게 느끼면서 무력감을 경험하고 있으며 현재 병력으로 인하여 스스로에 대한 부적절감 및 우울감이 크고 위축되어 있는 상태, 자아기능이 약화되어 평소 사소한 자극에도 부정적인 정서를 표출하기 쉽겠으며 사회적 상황에 적절히 대처하기 위하여 주변의 도움이 필요한 상태로 판단다. 의학적 소견1) 주치의 소견서○ 치료종결 당시 장해진단(2013. 9. 12. ○○병원)뇌 CT검사 결과 좌측 측두엽과 전두엽 영역에 뇌연화성 변화 소견을 보임. 심리 검사 결과 전체 지능지수는 107로 평균수준에 해당함. 일시적, 지속적 주의 집중력 및 작동 기억력상 특별한 어려움은 시사 되지 않음. 기본적인 어휘력 및 추상적인 사고력이 동일 연령대와 비교해 평균상 수준임. 전두엽 관리 기능 검사결과 EIQ 71로 '경계선’수준임. 정서면에서 매우 불안정한 상태로 여러 신체 증상과 함께 심리적인 고통감을 호소하고 있음. 이상의 소견으로 미루어 환자는 정신 기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 손쉬운 노무 외에는 종사할 수 없는 상태에 해당됨.○ 특진소견서(2016. 11. 25. ○○병원)- 환자는 내원 약 5년 전 작업 중 추락하여 뇌출혈이 발생하였고 급성기 치료 후 기질성 정신장애 임상적 추정 진단하에 지속적으로 외래 진료 및 약물 복용중임. 환자의 인격변화 및 기능저하 등의 증상이 장기간 고정되어 Brain CT로 추적관찰함.- 시행한 심리평가상 지능지수 60, Rey-kim 기억검사 MQ 52, Kims 전두엽 관리기능검사 EIQ 53으로 이전보다 저조하였음. 운동기능 평가상 재활의학과적으로 이전과 큰 변화 관찰되지 않아 근전도 검사는 시행하지 않음.2) 치료종결 당시 자문의사회의 심의소견(2013. 11. 18)자료검토 및 면담결과 신경, 정신계통에 장해가 남아 특별히 손쉬운 노무 외에는 종사할 수 없는 사람임.3) 원처분기관 통합심사회의 심사소견(2016. 12. 23)뇌 CT영상 등에서 양측 전두부엽부 광범위한 뇌연화증 확인되고 경도의 기억력 장애, 인지기능 저하, 우울감 증상 잔존하여 신경계통 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람에 해당함(제7급제4호). 4. 판단 청구인은, 최초 장해등급 결정 당시인 2013년과 장해등급 재판정 시점인 2016년의 신경 ㆍ 정신 장해상태를 비교했을 때 호전되었다고 보기 어려우므로, 원처분기관이 장해등급 제5급에서 제7급으로 재판정 결정한 처분을 취소해 달라고 주장한다.법 제59조는 장해등급 재판정의 요건으로 '장해보상연금 수급권자 중 그 장해상태가 호전되거나 악화되어 이미 결정된 장해등급이 변경될 가능성이 있을 것’이라고 규정하고 있는 바, 장해등급 재판정으로 인하여 장해등급이 낮아지는 경우와 같이 장해보상연금 수급권자에게 불이익한 처분을 하고자 하는 경우에는 재판정 당시의 장해상태가 종전보다 호전되었다는 객관적 근거가 필요하다고 할 것이다.먼저, 청구인의 의학영상자료를 살펴보건대, 2013년 및 2016년 뇌 CT에서 전두엽 부분에 유사한 정도의 뇌연화증이 확인되어 이미 2013년 장해등급 결정 당시 증상이 고정된 것으로 보일 뿐, 2013년보다 2016년의 장해상태가 호전되었다고 볼 만한 소견은 관찰되지 않는다.다음으로, 청구인의 정신기능에 대한 평가를 살펴보건대, 특별진찰 결과는 “심리평가상 지능지수 60, Rey-kim 기억검사 MQ 52, Kims 전두엽 관리기능검사 EIQ 53으로 이전보다 저조하였음. 운동기능 평가상 재활의학과적으로 이전과 큰 변화 관찰되지 않아 근전도 검사는 시행하지 않음.”이라고 하여 장해상태가 호전되지 않았다는 소견인 반면, 원처분기관 및 심사기관은 장해상태가 호전되었는지 여부에 대한 구체적인 판단을 하지 않았고, '경도의 기억력 장애, 인지기능 저하, 우울감 증상’ 이라고 판단한 객관적 근거도 불명확하므로, 진료기록 및 특별진찰 결과에 따라 청구인의 장해상태가 호전되었다고 보기 어렵다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 장해등급 재판정 결정 처분은 부당하므로 취소함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.