사고로 요양하던 중 진단받은 '좌측 완관절부 월상골 골절’을 진단받고 추가로 요양급여를 신청한 사안에서, 추가신청상병은 사고(외상)에 의한 파열이라기 보다는 청구인의 기존증인 무혈성 괴사에 의하여 분절화된 양상으로 보이므로 재해 및 승인상병과의 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2016. 12. 12. 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은, 채△(이하 “이 건 사업장”이라 한다) 소속 근로자로서 2016. 6. 18. 사고로 진단받은 '천추의 불충분 골절 및 골부종, 요추의 염좌 및 긴장, 좌측 기타 손목 부분의 염좌, 아래 등 및 골반의 타박상, 좌측 어깨의 염좌 및 타박상’(이하 “승인상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양을 하던 중 2016. 11. 15. 진단받은 '좌측 완관절부 월상골 골절’(이하 “추가신청상병”이라 한다)을 추가로 인정하여야 한다고 주장하며 2016. 11. 17. 원처분기관에 요양급여를 신청하였다.이에 대하여 원처분기관은, “청구인의 2016. 11. 22. MRI상 무혈성 괴사 소견 보이며 이는 외상으로 오는 경우는 극히 드물며, 재해와의 인과관계를 인정하기 어렵다”며 2016. 12. 12. 추가상병 불승인 처분하였고, 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)도 원처분기관과 같은 이유로 2017. 3. 9. 청구인의 심사청구를 기각하였으며, 청구인은 이에 불복하여 2017. 4. 17. 재심사를 청구하였다. 2. 청구인 주장 청구인은, 주치의사가 무혈성괴사가 자연적으로 발생하는 것이 아니라 골절이 있었기에 발생할 수 있는 가능성이 있다고 하였고, 과거 수진자료에서도 손목 관련한 치료를 받은 사실이 없으므로 추가신청 상병은 이 건 재해와 인과관계가 있다고 판단되므로 업무상 재해로 인정하여야 한다고 주장한다. 3. 관계법령, 사실관계 및 의학적 소견가. 관계법령○ 산업재해보상보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병”이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우나. 사실관계1) 청구인은 2016. 6. 18. 10:30경 이 건 사업장의 주방에서 설거지통을 옮기던 중 미끄러지는 재해로 2016. 7. 19. 승인상병을 인정받아 2016. 6. 22. ~ 2016. 11. 22.(입원 27일, 통원 127일)까지 요양하였고, 2016. 11. 15. 추가신청상병을 진단받았다.2) 청구인의 요양신청에 대한 원처분기관의 처리경과는 다음과 같다.○ 2016. 7. 11. 최초요양신청- 신청상병 : 천추의 불충분 골절 및 골부종, 요추의 염좌 및 긴장, 좌측 기타 손목 부분의 염좌, 아래 등 및 골반의 타박상, 좌측 어깨의 염좌 및 타박상- 신청상병에 대하여 요양 승인받고 2016. 11. 22. 까지 요양함.○ 2016. 11. 17. 추가상병 신청- 추가신청상병 : 좌측 완관절부 월상골 골절- 원처분기관은 2016. 12. 12. 추가상병 불승인 결정3) 2016. 6. 22. ○○○○○병원 초진기록지에서 “2016. 6. 18. 식당에서 넘어짐. 천추의 불충분 골절 및 골부종, 요추의 염좌 및 긴장, 좌측 기타 손목 부분의 염좌, 아래 등 및 골반의 타박상, 좌측 어깨의 염좌 및 타박상”의 내용이 확인된다.4) 청구인의 추가신청상병에 대한 무혈성 괴사 확인을 위하여 2016. 11. 22. ○병원에서 특별진찰을 실시하였다.(MRI 촬영)5) 2016. 11. 28. '월상골 적출술’, 2016. 12. 20. 'Excision, lunate fat and tendon(palmaris longus);--graft wrist Lt’ 시행하였고, 기타 과거 건강보험 수진내역에는 추가신청상병과 관련하여 진료 받은 내역은 확인되지 않는다. 다. 의학적 소견1) 추가상병신청서상 소견서(○○○○○병원, 2016. 11. 16.)○ 추가신청상병명 : 좌 완관절부 월상골 골절○ 추가상병 사유 : 재해 후 지속적인 통증 및 부종 호소○ 추가상병의 일반적 발병 원인 : 외상2) 진단서(○병원, 2016. 11. 16.)○ 병 명 : 좌 완관절부 월상골 골절 및 무혈성괴사○ 소 견 : 본원에서 시행한 이학적 검사 및 방사선 검사상 상기 병명으로 사료되며, 상기 병명에 대하여 수술적 가료(월상골 척출술)가 요할 것으로 사료됨.3) 소견서(○병원, 2016. 11. 17.)○ 병 명 : 좌 완관절부 월상골 골절 및 괴사○ 소 견 : 상병으로 2016. 11. 16. 본원 정형외과에 내원한 환자로 6개월 전 넘어지면서 상기 병명이 발생한 것으로 사료됨4) 진단서(○병원, 2017. 1. 5.)○ 병 명 : 좌 완관절부 월상골 골절 및 불유합○ 소 견 : 본원에서 시행한 이학적 검사 및 방사선 검사상 상기 병명으로 사료되어, 2016. 12. 20. 월상골 적출술 및 건이식술 시행한 환자로 기타 합병증 및 미발견증이 없는 한 수술일로부터 약 6주간의 안정가료 요하며, 추후 재진을 요합니다.5) 원처분기관 자문의사 소견○ 청구인의 2016. 11. 22. MRI 검사에서 좌측 원상골 전체에 걸쳐 신호강도가 감소하는 양상이며 골절 또한 일반적인 골절보다는 골 괴사에 의한 분절화 양상으로 보아 원상골 무혈성 괴사로 사료되며 최초 수상 당시 영상에서 월상골 골절이 확인되지 않고 일반적으로 월상골 단독 골절은 매우 드물게 일어나는 점 등으로 보아 이 사건 재해와 인과관계를 인정할 수 없다.6) 심사기관 자문의사 소견○ 월상골 골절에 대한 영상의학적 검사상 월상골 전반에 신호강도가 증가되어 있으며, 분절된 양상으로 이는 Kienbock씨 병이라는 무혈성 괴사 후 분절화된 소견이 확인되어 외상에 의한 변화는 아니므로 이 사건 재해와 신청상병과의 인과관계를 인정하기 어렵다. 4. 판단 법 제49조의 규정에 의하면 추가상병 요양급여를 신청하기 위해서는 “1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우” 또는 “2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우”의 요건 중 어느 하나를 충족하여야 할 것이다.우선, 청구인의 추가신청상병이 제1호의 요건에 해당하기 위해서는 2016. 6. 18. 발생한 업무상 재해로 청구인이 최초로 승인상병을 인정받았던 바로 그 동일한 원인으로 그 당시 이미 추가신청상병이 발생했음에도 불구하고 어떤 이유든지 추후에야 발견된 경우여야 할 것이다. 그러나 청구인의 MRI 영상자료상 좌측 완관절부 월상골 전체에 경화성 병변이 관찰되고, 전반부에 수직적 파열이 보이나, 이는 외상에 의한 파열이라기보다는 청구인의 기존증인 무혈성 괴사에 의하여 분절화된 양상으로 판단된다는 소견이므로 승인상병과 동일한 원인으로 추가 신청상병이 발생하였다는 청구인의 주장을 받아들이기에는 의학적으로 인과관계가 미흡하다고 할 것이다.다음으로 청구인의 추가신청상병이 제2호의 요건에 해당하기 위해서는 2016. 6. 18. 발생한 업무상 재해로 청구인이 인정받았던 승인상병이 원인이 되어 추가적으로 신청상병이 발병하였다고 인정되는 경우라고 할 것이다. 그러나 청구인의 추가신청상병 '좌측 완관절부 월상골 골절’은 개인의 기저 질환인 무혈성 괴사에 의한 골절로 외상에 의한 급성 골절 소견은 관찰되지 않는다는 것이므로 승인상병이 원인이 되어 추가신청상병이 발생하였다는 청구인의 주장을 받아들이기에는 의학적으로 인과관계가 미흡하다고 할 것이다.따라서, 청구인의 추가신청상병은 재해 및 승인상병과의 상당인과관계가 있다고 인정할 만한 객관적 근거나 의학적 소견이 미흡하므로 원처분기관의 추가상병 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.