사고로 진단받은 '요추부 염좌, 경추부 염좌, 좌측 견관절 염좌, 외상후통증증후군, 근근막통증증후군, 어깨충돌증후군, 이상근증후군’으로 요양 중 간병이 필요하다며 요양비를 청구한 사안에서, 청구인의 상병은 '몹시 허약하여 이동이 불가능하거나 일상생활 동작 수행을 위해 다른 사람 도움이 필요한 정도’의 상태로 보기 어려운 점 등으로 보아 간병료 지급대상에 해당하지 않는다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2017. 3. 9. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△중공업(주) 소속 근로자로서, 2015. 3. 24. 사고로 진단 받은 '요추부 염좌, 경추부 염좌, 좌측 견관절 염좌, 외상후 통증증후군, 근근막통증증후군, 어깨충돌증후군, 이상근증후군, 상세불명의 욕창궤양 및 압박부위’(이하 “승인상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받고 요양하던 중 간병이 필요하다고 주장하며, 2017. 2. 15. 원처분기관에 요양비 (2017. 1. 1.~2017. 1. 31.)를 청구하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은, 이를 인정할 수 없다며, 각각 2017. 3. 9. 요양비(간병료) 부지급 처분 및 2017. 8. 16. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2017. 11. 17. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인의 승인상병과 관련한 상병상태가 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 정도에 해당한다고 보기 어렵고, 법령이 정하는 간병의 범위에 해당하지 않는다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은 주치의 소견에서도 청구인이 승인받은 추가상병에 대하여 간병이 필요하다고 하였으며 보행불편, 다발성 통증, 수면장애 등으로 일상생활을 영위하는데 많은 어려움이 있어 간병인에 의한 도움이 절대적으로 필요하므로 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항 (간병의 범위) 중 “8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람” 또는 “10. 그 밖에 부상 ㆍ 질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람”에 해당한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 재해경위 : 청구인은 2005. 3. 24. 사업장에서 제품셋업을 위해 유압 방진구 설치중 알루미늄 발판과 함께 미끄러져 약 30cm 아래에 있는 워크베드로 떨어지는 재해를 당하였다.2) 요양기간 : 2005. 4. 11. ~ 2018. 5. 15.(입원 177일, 통원 4,604일)3) 산재신청 진행 경과가) 2005. 3. 24. 업무상 재해로 최초요양 신청 및 승인- 신청상병 : 요추부 염좌, 경추부 염좌, 좌측 견관절 염좌나) 2006. 12. 8. 추가상병 불승인 처분- 신청상병 : 제4-5요추 및 제5요추-1천추간판탈출증, 제2-3, 3-4, 4-5, 5-6번 경추간판탈출증다) 2008. 2. 1. 추가상병 불승인 처분- 신청상병 : 외상후 통증증후군, 근근막통증증후군, 어깨충돌 증후군, 이상근증후군라) 2008. 9. 26. 추가상병 불승인 처분- 신청상병 : 경추신경근병증마) 2010. 4. 12. 추가상병 불승인 처분- 신청상병 : 섬유근육통, 좌측 상부전후방관절순파열, 양측 견관절 경직, 기분장애바) 2013. 3. 4. 추가상병 불승인 처분- 신청상병 : 허리의 신경뿌리병(증), 신경근병(증)사) 2014. 4. 24. 추가상병 승인- 신청상병 : 외상후 통증 증후군, 근근막 통증 증후군, 어깨충돌 증후군, 이상근 증후군※ 2012. 1. 12. 행정소송(2010누2647, 부산고등법원)결과에 따라 2008. 2. 1. 추가상병불승인처분 취소 처리아) 2015. 9. 23. 추가상병 승인- 신청상병 : 상세불명의 욕창궤양 및 압박부위자) 2016. 4. 11. 추가상병 불승인 처분- 신청상병 : 정맥기능부전(만성. 말초성)나. 청구인과 청구인의 대리인은 2018. 2. 2. 우리 위원회의 심리회의에서 위 '3. 청구인 주장’과 같은 취지의 진술을 하였다. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견1) 요양비청구서상 주치의 소견(근로복지공단 ○○병원)가) 간병범위 : 10. 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람나) 간병등급 : 3등급다) 간병기간 : 2017. 1. 1. ~ 2017. 1. 31. 라) 소견 또는 간병사유: 복합부위통증증후군 증상으로 인해 현재 휠체어 의존상태이며 사지기능과 근력 약화로 독립적 기립 및 보행이 불가능하여 수시간병이 필요합니다.2) 소견서(근로복지공단 ○○병원, 2015. 8. 21.)가) 병명 : 복합부위 통증증후군 1형, 다발부분나) 의견 : 상기병명으로 인한 심각한 통증으로 거동이 어려운 상태임. 이동 시 휠체어 사용 중이며 독립적 휠체어 조작도 어려워 반드시 보호자의 도움이 필요함. 현재 극심한 통증으로 본원에서 수액치료 중이며 치료가 끝난 후 귀가 시 보호자의 동행이 필요함.3) 소견서(근로복지공단 ○○병원, 2015. 9. 21.)가) 병명 : 1. 외상 후 통증증후군2. (의증)복합부위 통증증후군 1형, 다발 부분나) 발병일 : 2005. 3. 24. 진단일: 2015. 9. 21. 다) 상기병명으로 인한 극심한 통증 및 사지근력 저하로 독립적 기립 및 보행이 어려운 상태임(○○대병원에서 약물주입 실시 후 상태), ○○대병원 병행진료 시 앰뷸런스의 이용이 필요함.4) 소견서(근로복지공단 ○○병원, 2017. 11. 22.)가) 병명 : 복합부위통증증후군 1형(여러 부위), 상세불명의 욕창궤양 및 압박부위, 어깨충돌증후군(이상근 증후군), 외상후 통증 증후군(근근막 통증 증후군), 경추부 염좌, 요추부 염좌, 좌측 견관절 염좌나) 발병일: 2005. 3. 24. 진단일: 2017. 11. 22. 다) 복합부위통증증후군 증상으로 인해 현재 휠체어 의존상태이며 사지기능과 근력 약화로 독립적 기립 및 보행이 불가능하여 수시간병이 필요합니다.5) 소견서(근로복지공단 ○○지사, 2017. 11. 22.)가) 병명 : 복합부위통증증후군1형, 여러 부위나) 발병일 : 2005. 3. 24. 진단일: 2017. 11. 22. 다) 근육 위축과 통증, 강직 등으로 통증치료 외에도 물리치료가 지속적으로 동반되어 근육기능과 운동성을 향상시켜야한다고 사료됨. 물리치료를 위하여 병원 통원 시 보호자나 간병인이 필요 하다고 사료됨. 나. 원처분기관 자문의 소견○ 간병료 지급대상에 해당하지 않음. 다. 심사기관 자문의 소견○ 승인상병으로는 간병의 필요성이 없다고 판단됩니다. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제40조제1항에 의하면 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 요양급여를 지급한다고 하면서, 같은 조 제4항제6호에 요양급여의 하나로 '간호 및 간병’을 규정하였다. 또한, 법 시행규칙 제11조(간병의 범위) 제2항에 의하면 간병은 요양 중인 근로자의 부상 ㆍ 질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 제1호 내지 제10호에 해당하는 사람에게 제공하도록 하였으며, 간병료는 법 시행규칙 제13조에서 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다고 되어 있다.청구인이 제출한 요양비청구서상의 주치의 소견서에 따르면 청구인이 위 간병의 범위 중 제10호인 “그 밖에 부상 ㆍ 질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람”으로 간병 3등급에 해당한다고 하였고, 청구인은 재심사청구 취지 및 이유서와 구술심리 진술에서 이에 더하여 제8호인 “업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람”에도 해당한다고 주장하였으며, 위 법에 위임받아 마련한 간병료 지급기준(고용노동부 고시 2014-25호)의 별표 에서는 제8호의 경우 간병 3등급이 필요한 정도를 '업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람’으로 규정하고 있다.우리 위원회에서 재심사청구 관련 자료 일체 및 구술심리에 참석한 청구인(대리인)의 진술을 종합적으로 검토한 결과, 청구인은 2005. 3. 24. 30cm 높이에서 떨어지는 재해로 진단받은 '요추부 염좌, 경추부 염좌, 좌측 견관절 염좌’로 요양하던 중 행정소송을 통하여 2014. 4. 24. '외상후 통증증후군, 근근막 통증증후군, 어깨충돌증후군, 이상근증후군’을 추가상병으로 승인 받고 재심사청구일 현재까지 요양 중에 있는 것으로 확인되는바,이러한 청구인의 승인상병으로는 청구인이 주장하는 간병의 범위 제8호에 해당하는 몹시 허약하여 이동이 불가능하거나 식사 및 화장실 사용 등 일상생활에 필요한 동작을 수행하기 위하여 다른 사람의 도움이 필요할 정도의 상병상태가 된다고 보기 어렵고, 또한 청구인의 부상 ㆍ 질병 상태가 두 손의 손가락을 잃거나 두 눈의 실명, 뇌의 손상, 신경정신계통의 장해, 화상, 골절, 하반신 마비, 수술 등 '제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는’ 제10호의 상태에 해당한다고 볼 만한 근거도 부족하다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분은 정당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행령】제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다)나. 법 제40조제4항제6호 중 간병【산업재해보상보험법 시행규칙】제11조(간병의 범위) ① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상 ㆍ 질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상 ㆍ 질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람5. 체표면적의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람7. 하반신 마비 등으로 배뇨 ㆍ 배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람10. 그 밖에 부상 ㆍ 질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람제13조(간병료) 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부 장관이 고시하는 금액으로 한다.【고용노동부 고시 제2014 - 25호(간병료 지급기준)】 간병 필요등급