업무상 재해로 요양 중, 주치의의 소견 등에 따라 7주간의 간병료를 신청한 사안에서, 원처분기관은 일부(18일) 간병료만 승인하였으나, 간호기록지 및 최초 재해당시 상병상태, 수술 후 창상부위에 대한 의학적 소견에 따라 청구인의 신청이 타당하다고 인정한 사례

청구취지

원처분기관이 2017. 5. 30. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 일부 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△△△ 소속 근로자로서, 2017. 2. 3. 사고로 진단받은 '우측 상완 압궤손상, 우측 정중신경 결손, 척골신경 결손, 요골신경 손상, 우측 팔 구획 증후군, 우측 액와동맥 파열 및 결손, 우측 상완신경총 손상 및 결손, 우측 상완 주관절굽힘근 결손 및 파열, 우측 회전근개 파열 및 결손, 두피결손, 좌측 귀 결손, 우측 액와어깨 및 가슴 등 연부조직 결손’(이하 “승인상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양하던 중, 간병이 필요하다고 주장하며, 2017. 5. 15. 원처분기관에 간병료(2017. 3. 31.~2017. 4. 28., 3등급)를 청구하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은, 2017. 4. 10. 이후에는 이를 인정할 수 없다며 각각 2017. 5. 30. 요양비(간병료) 일부 부지급 처분 및 2017. 9. 6. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2017. 9. 20. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인이 2017. 3. 6. 우측 주관절 부위 절단술 시행 후 1개월 이상 경과하였고, 염증 소견은 있지만 특별한 합병증 소견은 없는 것으로 볼 때, 2017. 3. 31. 부터 2017. 4. 9. 까지의 기간에 한해 일상생활 동작을 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태로 판단되므로 관련규정 및 의학적 소견에 따라 청구기간 2017. 4. 10. 부터 2017. 4. 28. 까지 간병료 부지급 처분은 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은 2017. 2. 3. 재해로 2017. 3. 6. 우측 주관절 부위 절단술 후 수술부위 석고붕대 및 좌측 귀 결손으로 인한 양측다리에서 피부, 정맥 등의 채취, 두피결손으로 후두부에 큐라백 기계 장착, 중환자실 장기간 입원에 의한 약물복용 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 해결 할 수 없었고, 7주간의 고정기간 및 안정가료, 간호 간병 필요한 상태라는 주치의 소견에 따라, 간병인의 도움을 받아 병실생활을 할 수밖에 없는 상병 상태이므로 청구기간 전 기간에 대하여 간병료를 지급하여야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 심사결정서 등 제출자료에서 확인되는 내용은 다음과 같다.1) 이 건 요양기간(2017. 2. 3.∼2017. 12. 19.) 중 주요 수술내역가) 2017. 2. 3. 상완동맥 봉합술(정맥이식술), 대흉근 전이술, 창상변연절제술, 근막절제술나) 2017. 2. 8. 창상변연절제술, 정맥봉합술다) 2017. 3. 6. 우측 팔꿈치 절단 및 피판이식술2) 청구인은 아래와 내역과 같이 2017. 4. 20. 등 2차례 49일분의 간병료를 청구하였으나, 원처분기관은 18일분만 지급하고 나머지 31일분은 부지급 처분을 하였다.3) 청구인의 의무기록○ ○○○○병원 간호기록(2017. 3. 31. ∼ 2017. 4. 28.)- (2017. 3. 31.) 머리 C 좌측귀 전체적으로 탄력붕대 감겨져 있음/ Lt arm plcc 유지중임/우측 어깨 탄력붕대 감겨 있으며 배액물 없음/양 허벅지 Donor site 탄력붕대 감겨져 있음/유치도뇨관 유지함/ 좌측 귀, 우측 어깨 통증 있다함(NRS:3점)/통증이 심해지기 전에 필요시 진통제를 요구하도록 교육함.- (2017. 4. 1.) 유치도뇨관 제거후 소변 시원하게 안 봤다 함-이뇨제 투여후 자연배뇨 400cc 했다 함.- (2017. 4. 3.) 자연배뇨 했으나 잔뇨감 있다 함-단순도뇨 시행함(결과 : 노란뇨 550cc)/성형외과 외래 다녀옴. 후두부에 큐라백(압: 125mmHg)삽입하고 옴.- (2017. 4. 5.) 후두부 큐라백 유지 중이며 기능 양호함(혈압 : 125 mmHg0/머리 C 좌측귀 전체적으로 탄력붕대 감겨져 있음/Lt arm plcc 유지중이며 삼출물 없음/우측 어깨 탄력붕대 감겨 있으며 배액물 없음/양 허벅지 Donor site 탄력붕대 감겨져 있음-더 이상 소독 안 해도 된다함/자연배뇨 시원하게 잘 한다 함/SR 교수회진- 복대 제거 가능하다 함/머리, 좌측 귀 oozing 없음.- (2017. 4. 7.) 우측 어깨 통증 있어 진통제 원함 NRS:5점/SR 좌측팔 plcc 삽입부 혈성으로 소량 oozing되어 소독 후 테가덤 붙여줌.- (2017. 4. 8.) 물리치료함/통증 NRS 통증 측정시 (2)점임/우측 어깨 뒷 부분 메드레스 떨어져있음-소독 후 메드레스 다시 붙여줌.- (2017. 4. 9.) 후두부 큐라백 유지중이며 기능 양호함(혈압 : 125mmHg)/Lt arm plcc 유지중임/우측 어깨 탄력붕대 감겨 있으며 배액물 없음/양 허벅지 Donor site 탄력붕대 감겨져 있음/머리, 좌측 귀 oozing 없음/Lt arm plcc 유지중이며 삼출물 없음/간간히 보행함.- (2017. 4. 10.) 후두부 큐라백 유지중이며 기능 양호함(혈압 : 125mmHg)/Lt arm plcc 유지중임/우측 어깨 탄력붕대 감겨 있으며 배액물 없음/양 허벅지 Donor site 탄력붕대 감겨져 있음/간간히 보행함.- (2017. 4. 12.)후두부 큐라백 유지중이며 기능 양호함(혈압 : 125mmHg)/Lt arm plcc 유지중임/우측 어깨 탄력붕대 감겨 있으며 배액물 없음/우측 허벅지 Donor site 탄력붕대 감겨져 있음/머리, 좌측 귀 oozing 없음/간간히 보행함.- (2017. 4. 13.) 우측 팔 Debridement 시작함/우측 팔 peha- haft 사용함.- (2017. 4. 20.) 우측어깨 소독 후 W/C타고 병실로 감/간간히 보행함.- (2017. 4. 24.) SR 교수 회진함-성형외과로 전과됨.- (2017. 4. 25.) 물리치료 하고 옴/우측 허벅지 Donor site 탄력붕대 감겨져 있음/우측 팔 절단부 stump site 1point 발사함- (2017. 4. 27.) 간간히 복도 보행함.- (2017. 4. 28.)후두부 큐라백 유지 중이며 기능 양호함(혈압 : 125mmHg)/ 머리 거즈 소독되어 있으며 테가덤 소독상태임/좌측 귀 베타폼 소독 상태임/좌측 귀, 우측 어깨 통증 우리하게 있다함 NRS:3점- 통증이 심해지기 전에 필요시 진통제를 요구하도록 교육함/우측 어깨 탄력붕대 감겨 있으며 배액물 없음/우측 허벅지 Donor site 탄력붕대 감겨져 있음/머리, 좌측 귀 oozing 없음/간간히 복도 보행함. 나. 재심사시 추가 제출자료 : 추가이유서6. 의학적 소견가. 주치의 소견서(○○○○병원)1) 요양비 청구서 소견서(2017. 5. 15.)가) 간병료 청구기간 : 2017. 3. 31.~2017. 4. 28.(입원 29일)나) 상병명 : 우측 상완 압궤손상, 우측 정중신경 결손, 척골신경 결손, 요골신경 손상, 우측 팔 구획 증후군, 우측 액와동맥 파열 및 결손, 우측 상완신경총 손상 및 결손, 우측 상완 주관절굽힘근 결손 및 파열, 우측 회전근개 파열 및 결손, 두피결손, 좌측 귀 결손, 우측 액와어깨 및 가슴 등 연부조직 결손다) 간병등급6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람10. 그 밖에 부상 ㆍ 질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람라) 간병등급 : 3등급마) 간병종류 : 1인 간병바) 간병인 : 요양보호사 1급사) 간병사유 : 우측 팔의 절단(팔꿈치) 및 양측 다리에서 피부, 정맥 채취 등으로 거동이 불편하여 간병인의 간호가 필요함2) 심사청구시 진단서(2017. 6. 2.)○ 상기환자 상기진단으로 본과 입원하여 2017. 3. 6. 우측 주관절 부위 절단술 시행함. 수술 후 지속적인 수술부위 염증 소견으로 이후 7주간의 고정기간 및 안정가료, 간호, 간병 필요한 상태이며, 향후 합병증 발생 평가 및 재활치료 위해 주기적 외래 주시 관찰 요함. 단, 상기소견 정형외과적 소견이며 타과 진단과는 별개임. 나. 원처분기관 및 심사기관 소견1) 원처분기관 자문의 소견2017. 3. 31.~2017. 4. 9.(10일)까지 3등급 간병료 타당함.2) 근로복지공단 본부 자문의 소견2017. 3. 6. 우측 팔꿈치 절단 및 피판술을 시행한 환자로 그 후 특별한 의학적 합병증은 관찰되진 않으며, 손상 정도와 재활 혹은 적응기간, 우세수 등을 고려하였을 때 절단술 후 최소 3주 정도의 간병은 필요하였을 것으로 판단됨.3) 심사기관 심의 결과청구인은 2017. 3. 6. 우측 주관절 부위 절단술 시행 후 1개월 이상 경과하였고, 염증 소견은 있지만 특별한 합병증 소견은 없는 것으로 볼 때, 위 청구 기간 중 2017. 3. 31.∼4. 9. 까지의 기간에 한해 일상생활 동작을 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태로 판단한 원처분기관의 요양비(간병료) 일부(2017. 4. 10.~ 2017. 4. 28.)기간 부지급 처분이 타당함. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제40조(요양급여)제1항에 의하면 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 요양급여를 지급한다고 하면서, 같은 조제4항제6호에 요양급여의 하나로 '간호 및 간병’을 규정하고 있고, 법 시행규칙 제11조제2항에 의하면 간병은 요양 중인 근로자의 상병상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 제1호 내지 제10호에 해당하는 사람에게 제공하며, 간병료는 법 시행규칙 제13조에서 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다고 되어 있다.이와 같은 관련 법령에 따라 간병료 지급기준(고용노동부 고시)에서는, 법 시행규칙 제11조제2항제6호 및 제9호에 '골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람’과 '수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람’의 경우, 간병 3등급이 필요한 정도를 '일상생활의 범위가 주로 병상에 한정되고 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람’으로 규정하고 있다.이에 청구인의 경우를 검토하면, 청구인은 재해로 승인상병 관련 2017. 3. 6. 우측 주관절 부위 절단술 후 수술부위 석고붕대 및 좌측 귀 결손으로 인한 양측다리에서 피부, 정맥 등의 채취, 두피결손으로 후두부에 큐라백 기계 장착 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 해결할 수 없었고, 주치의 의학적 소견도 '7주간의 고정기간 및 안정가료, 간호 간병 필요한 상태’이라고 주장한다.이에 대해 원처분기관은 청구인의 간병사유인 '우측 주관절 부위 절단술’의 경우 수술 후 통상 4주 정도 간병이 필요할 것으로 주장하는 바, 우리 위원회에서는 ○○○○병원 간호기록지에서 2017. 4. 13. '우측 팔 Debridement 시작함, 우측 팔 peha-haft 사용함’ 이라는 의무기록을 확인하였고, 이는 창상부위가 4주 만에 상처가 낫지 않았고 수술부위 염증 치료 중임을 확인할 수 있는 부분으로, 2017. 4. 28. 까지도 계속 치료 중임이 확인된다는 것이 의학적 소견이다.또한, 청구인의 승인상병 '우측 상완 압궤손상, 우측 정중신경 결손, 척골신경 결손, 요골신경 손상, 우측 팔 구획 증후군, 우측 액와동맥 파열 및 결손, 우측 상완신경총 손상 및 결손, 우측 상완 주관절굽힘근 결손 및 파열, 우측 회전근개 파열 및 결손, 두피결손, 좌측 귀 결손, 우측 액와어깨 및 가슴 등 연부조직 결손’으로 인한 2017. 3. 6. 우측 팔의 절단술(팔꿈치) 후 상병상태는 창상부위가 중한 상태로 4주 만에 완치되기 힘들다고 판단된다.이에 2017. 4. 28. 까지 '일상생활의 범위가 주로 병상에 한정되고 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람’인 간병 3등급에 해당되는 것으로 봄이 타당하다.따라서, 원처분기관이 부지급 처분한 2017. 4. 10. 부터 2017. 4. 28. 까지 3등급 간병료를 지급함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행규칙】제11조(간병의 범위) ① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상 ㆍ 질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상 ㆍ 질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람10. 그 밖에 부상 ㆍ 질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람제13조(간병료) ① 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용 노동부장관이 고시하는 금액으로 한다.【간병료 지급기준(고용노동부고시 제2014-25호, 2014. 7. 29.)】1. 간병료의 지급기준이 되는 간병이 필요한 정도(이하 “간병 필요등급” 이라 한다)는 별표와 같다. 다만, 요양 중인 근로자가 「산업재해 보상보험법 시행규칙」제11조제2항 각 호중 어느 하나에 해당하는 부상ㆍ질병 상태가 둘 이상 있는 경우에는 그 중 중한 부상 ㆍ 질병 상태에 해당하는 간병 필요등급을 인정하되, 그 간병 필요등급보다 상위등급에 해당됨이 의학적으로 명백한 경우에는 상위등급을 인정 할 수 있다. 간병 필요등급