원처분기관이 장해등급을 변경하고 부당이득금 원액 징수결정 처분을 한 사안에서, 청구인은 치료종결일 당시 검사기록으로 장해급여를 청구하여야 하나, 1년이 지나 측정한 시력검사로 장해급여를 청구한 사실이 확인되고, 이와 같은 청구인의 잘못된 청구로 인해 장해등급이 결정되었고 그로 인하여 보험급여가 잘못 지급된 경우에 해당하므로 원처분기관의 처분이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2017. 3. 28. 청구인에게 행한 장해등급 변경 및 부당이득금 징수결정 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은, △△닛블(이하 “이 건 사업장”이라 한다) 소속 근로자로서, 2017. 3. 28. 원처분기관이 청구인의 장해등급을 가중 제2급에서 가중 제4급으로 변경하면서, 장해급여 부당이득(금5,698,740원) 징수결정 처분을 하고, 2017. 7. 24. 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)이 심사청구 기각 결정을 하자, 이에 불복하여 2017. 9. 6. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인의 이 사건 관련 치유일인 2014. 6. 30. 이전 2014. 1. 16.~2014. 6. 23. 까지 우안 교정시력이 0.1로 계속 유지되어 왔고, 이 사건 관련 장해급여 청구일인 2015. 7. 6. 까지 우안 시력이 '안전수동’으로 저하될 만한 특이 소견이 없었던 것으로 볼 때, 이 사건 장해급여 청구를 위해 2015. 6. 29. 측정한 시력 검사결과 '안전 수동’을 신뢰하기 어려우며, 따라서 청구인의 치유 당시 우안의 시력 장해는 0.1, 시야범위 60% 이내로 판단되고, 최종 장해등급은 기존 질환인 좌안 실명을 감안할 때, 가중 제4급에 해당되므로 2015. 7. 20. 착오 결정한 장해등급 가중 제2급 결정을 취소하고 과다 지급된 장해급여의 차액에 대하여 부당이득으로 징수 결정한 처분이 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 2014. 6. 30. 이후 진료계획 연장 신청을 하지 않았다고 치료가 종결되었다고 볼 수 없고, 치료 종결일인 2014. 6. 30. 이후의 진료 기록을 신뢰할 수 없다는 주장은 동의할 수 없으며, 2016년 하반기 보험조사부 방문 조사는 방문의 취지 및 목적에 대하여 명확하게 설명하지 아니한 강압적인 상황에서의 서명 및 불법적인 조사이므로 이번의 처분은 부당하고 위법하여, 적법한 절차에 따라 이루어진 2015. 7. 20. 장해 2급으로 상향 결정되어야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서, 의학영상자료, 의무기록 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 청구인은, 2009. 7. 8. 이 건 사업장 매장에서 영업 종료를 위해 진열 물품을 정리하던 중 미리 반쯤 내려놓은 셔터를 발견하지 못하고 매장 내부로 물건을 들여놓으려 뒤돌아서 움직이다가 셔터 하단부에 오른쪽 눈을 부딪쳐 심한 충격과 함께 눈꺼풀 위에 출혈 및 외상을 입는 재해로 승인상병 중 '열공성 망막박리(우안), 일차성 우각 녹내장(우안)’으로 요양 승인되었다.2) 청구인은 2009. 7. 10. 부터 2014. 6. 30. 까지 10일간 입원, 1,351일간 통원 요양하였고, 당해 기간 동안 2012. 11. 12. 우안녹내장 레이저 수술을 위한 재요양, 2013. 12. 9. 아메브밸브 삽입술에 따른 재요양 기간이 포함되어 있다.3) 청구인은 2009. 7. 8. 재해로 2010. 1. 16. 치료 종결하여 2010. 1. 20. 장해급여를 청구하였고 기존 국가장애로 우안 0.04, 좌안 실명된 자로 현존장해(제13급제1호)가 기존장해(제3급제1호)보다 중하지 않아 부지급 처분되었다.4) 1차 재요양 이후 2013. 1. 28. 치료 종결하여 2013. 2. 26. 장해급여를 청구하였고 앞선 사유와 동일하게 산재 발생 이전 기존장해 보다 중한 상태가 아니라는 소견에 따라 부지급 처분되었다.5) 청구인은 부지급 처분에 대하여 심사청구를 하였고, 당초 원처분 결정과 달리 산업재해보상보험심사위원회는 기존 장해등급은 제7급제1호로 인정하고, 재해로 인한 재요양 후 장해상태는 좌안 광각무, 우안 교정시력 0.1(제5급제1호)과 우안 시야범위 60%이내의 상태(제13급제2호)로 최종 장해등급은 준용 제4급에 해당한다며 가중장해 제4급 장해보상 일수에서 기존 장해등급 제7급의 장해보상 일수를 공제하고 지급하라고 결정하였다.6) 2차 재요양을 2014. 6. 30. 종결하고 청구인은 2015. 6. 29. 측정한 시력 검사 결과로 2015. 7. 6. 에 이르러 장해보상을 청구하였으며, 원처분기관은 두 눈이 실명된 사람에는 미달되는 가중 2급으로 결정하고 기존장해 7급에 해당되는 일수만큼 제외하고 장해연금을 지급하였다.7) 청구인의 산재보험 요양 전후 수술이력을 살펴보면 다음과 같다.- 산재보험 요양(재해) 이전 수술 내역ㆍ 1988. 8. : 좌안 망막박리로 유리체절제술 및 공막돌륭술ㆍ 1997. 4. : 우안 망막박리로 공막돌륭술- 산재보험 승인 후 수술내역ㆍ 2009. 7. 13. : 우안 유리체 절제술 및 실리콘오일삽입술ㆍ 2009. 10. 9. : 우안 실리콘오일제거술ㆍ 2012. 11. 12. : 우안 레이져홍채절제술(우안 녹내장)ㆍ 2013. 12. 9. : 아메드밸브삽입술8) 공단 보험조사부는 이 사건 처분과 관련하여 2017. 2. 24.(서울보험 조사팀-211) 청구인이 2014. 6. 30. 치료종결 이후 우안 시력이 저하될만한 증상 악화 소견이 확인되지 않아 2 0 1 5 . 6 . 2 9 . 측정한 시력 검사 결과는 신뢰하기 어렵다며，청구인의 장해등급을 2급에서 4급으로 정정하여 현 장해 4급 연금일수 224일에서 기존장해 7급의 연금일수 138일을 뺀 86일로 변경 처분할 것을 원처분기관에 통보 하였다.9) 2014. 6. 30. 치유 당시의 장해상태가 명확하고 치유일 이후 증상 악화를 뒷받침할 만한 객관적인 자료가 없는바，이에 원처분기관은 좌안 광각무(기존질환), 우안 0.1(영점일), 우안 시야범위 60% 이내로 감소된 사람에 해당되는 장해 4급으로 변경처분하고，장해 등급 차액에 대한 부당이득 원액징수 결정을 하였다.10) 청구인에 대한 부당이득원액징수결정 내역은 다음과 같다. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견(○○○대학교 ○○성모병원, 2015. 6. 29.)O 우안 시력 안전수동, 좌안 시력 광각무，시야검사 우안 5도 이내 시야 감소나. 원처분기관 자문의 소견 등1) 원처분기관 자문의 소견- 우안 교정시력 안전수동(교정불가), 우안 시야범위 60% 이내로 감소된 사람, 좌안 시력 광각무(기존장해)7. 판단 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제57조제2항의 규정에 의하면 장해등급의 기준을 대통령령으로 정하도록 하고 있고, 법 시행령 제53조제1항의 규정에 의하면 별표 6에 장해등급의 기준을 정하면서, 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 고용노동부령으로 정하도록 하고 있으며, 법 시행규칙 제48조의 규정에 의하면 별표 5에서 신체 부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준을 정하고 있다.먼저, 청구인의 우측 시력의 장해를 살펴보면, 원처분기관 및 심사기관은 청구인의 치유일인 2014. 6. 30. 까지 우안 교정시력이 0.1로 계속 유지되어 왔고, 1년이 지난 장해급여 청구일인 2015. 7. 6. 까지 우안 시력이 안전수동으로 저하될 만한 특이 소견이 없어 2015. 6. 29. 측정한 우안 시력 검사결과인 안전수동을 신뢰하기 어렵고, 치유 당시 우안의 시력장해는 0.1, 시야범위 60% 이내로 판단하여 가중 4급으로 변경 결정 처분한 것이고, 이는 법 시행령 제53조제1항 관련 [별표 6]에 따른 '두 눈의 시력이 각각 0.06 이하로 된 사람’인 제4급제1호에 해당하며, 우리 위원회에서도 이를 달리 볼 만한 특이 소견은 없다.또한, 법 제84조제1항에 의하면 '공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다.’고 규정하면서, 제3호에는 '그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우’로 규정하고 있다.법 제84조제1항제3호의 규정에 따라 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우에 해당하는지 여부를 살펴보면, 청구인은 2014. 6. 30. 재요양을 종결하며 2015. 7. 6. 장해보상을 청구하였고, 원처분기관은 두 눈이 실명된 사람에는 미달되는 가중 2급으로 결정하였으나, 차후 공단 보험조사부의 조사에 따라 청구인이 2014. 6. 30. 치유 당시 장해상태가 명확하고 우안 시력이 저하될 만한 증상 악화 소견이 확인되지 않아 2015. 6. 29. 측정한 시력 검사 결과는 신뢰하기 어렵다며, 청구인의 장해등급을 가중 제2급에서 가중 제4급으로 변경 처분하고 장해등급 차액에 대한 부당이득 원액 징수결정을 하였다.청구인은 치료종결일인 2014. 6. 30. 이므로 당시 검사기록으로 장해급여를 청구하여야 하나, 1년이 지난 2015. 6. 29. 측정한 시력검사로 2017. 7. 6. 장해급여를 청구한 사실이 확인되며, 이는 청구인의 잘못된 청구로 인해 장해등급이 결정되고, 그로 인하여 보험급여가 잘못 지급된 경우에 해당한다고 할 것이다.이러한 사정들을 종합하여 살펴볼 때, 청구인이 과다하게 지급받은 보험급여액에 해당하는 금액에 대하여 청구인에게 행한 부당이득금 원액 징수결정을 한 원처분은 부당하다고 보기 어렵다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 장해등급 변경 결정과 부당이득 원액 징수결정 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.제52조(휴업급여) 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 해당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다.제84조(부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 제114조제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고 의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우【산업재해보상보험법 시행령】제79조(부당이득의 징수) ① 공단은 법 제84조에 따른 부당이득을 징수하기로 결정하면 지체없이 납부 책임이 있는 사람에게 그 금액을 낼 것을 알려야 한다.② 제1항에 따른 통지를 받은 자는 그 통지를 받은 날부터 30일 이내에 그 금액을 내야 한다.