'좌측 대퇴골 전자간 골절’을 업무상 재해로 승인받아 요양하던 중 간병료를 청구한 사안에서, 간호일지를 통해 확인되는 청구인의 상태(목발을 사용하여 걷는 중 다리에 힘이 빠짐)로 볼 때 청구기간 중 일부는 3등급 간병이 필요하다고 판단하여 원처분기관의 처분을 일부 취소한 사례

청구취지

원처분기관이 2017. 4. 10. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 ㈜시△△(이하 “이 건 사업장”이라 한다) 소속 근로자로서, 2016. 12. 15. 진단 받은 '좌측 대퇴골 전자간 골절’을 업무상 재해로 인정 받고 요양하던 중 간병이 필요하다고 주장하며, 2017. 3. 23. 원처분기관에 요양비(2017. 1. 2.~2017. 3. 8., 간병료)를 청구하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2017. 4. 10. 요양비(간병료) 부지급 처분 및 2017. 8. 23. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2017. 9. 4. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정이유원처분기관 및 심사기관은, 수술 후 관절이 안정적으로 정복되어 있으며, 간호기록상 2016. 12. 28. 목발 보행한다는 내용이 확인되는 것으로 볼 때, 청구기간 내 다소 불편함은 있지만 일상생활의 범위가 주로 병상에 한정되어 있다고 보기 어렵고, 대소변 ㆍ 식사 ㆍ 체위변경 등 자력에 의한 일상생활 동작이 불가능하다고 보기 어려우므로 간병이 필요한 정도의 상병상태에는 해당되지 않는다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은 원처분기관에서 청구인의 간호기록에서 2016. 12. 28. 부터 목발보행 한다는 내용이 확인되었다며 간병료를 부지급 처분하였으나, 간호기록에는 활동 보행장애로 침상 안정중임과 보호자가 상주중으로 기록되어 있으므로 원처분기관의 간병료 부지급 처분은 취소하여야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서, 간호기록지, 의무기록 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 2016.12. 15. 11:25경 군포시 대야미동 소재 △△아파트 순찰코스 계단에서 발생한 재해로 상병명좌측 대퇴골 전자간 골절로 2016. 12. 15부터 2017. 9. 30까지 91일간 입원, 199일간 통원요양 승인되었다. 나. 간병요구도(국립○○병원, 2017. 3. 21.)○ 수술일 : 2016. 12. 16.(사지골절관혈적정복술-대퇴골)1) 마비 : 없음2) 경련발작 : 없음3) 일반상태 : 비정상가) 의식 : 청명나) 대소변 : 도와줘야 가능다) 체위변경 : 도와줘야 가능라) 상지기능 : 잘 사용함(불편)마) 호흡 : 양호바) 식사 : 혼자 가능(불편)사) 침상이동 : 도와줘야 가능아) 보행기능: walker보행, 휠체어4) 정신상태 : 정상범위다. 청구인이 2017. 2. 10. 공단 성남지사에 접수한 요양비청구서의 '재활보조기구 처방전 및 검수확인서’ 내용- 의학적 소견 : 대퇴골 골절 환자로 보행보조를 위해 목발사용이 필요함- 처방내역 : 목발(20330)- 검수확인ㆍ 구입일자 : 2016. 12. 20. ㆍ 구입처: ○의료기라. 간호일지 발췌1) 지○병원- 2016. 12. 28. 간간히 ambulation 하는 모습 관찰됨- 2016. 12. 29. 목발 보행중임2) 국립○○병원- 2017. 1. 2. 불안정한 자세로 서 있는 모습이 있음. 불안정한 보행 보임. Crutch 사용하여 보행하고 있음. 걸음걸이 변화됨.- 2017. 1. 8. Lt leg bearing 금지 상태이나 서는 연습 하면서 가끔씩 왼쪽 발 딛었다고 함. 왼쪽 다리의 뻐근한 통증 있다고 하여 금일 휴식 취하도록 격려함. 다음 외진시까지 wt bearing 금지이므로 딛지 않도록 설명함.- 2017. 1. 15. 보호자와 함께 집으로 외박감.- 2017. 1. 17. 치료실에서 목발 사용안하고 이동하려다 넘어질 뻔 했었다고 함. 옆에 같이 있던 치료사가 붙잡아줘서 넘어지지는 않았다고 하여 목발 사용 격려함.- 2017. 1. 18. 목발 한쪽 사용하여 걷는 중 다리에 힘이 빠지는 것 같을 때가 있다고 함.- 2017. 1. 30. 보호자 동반 하에 외진 후 무사 귀원함. 외진 시 모든 운동 가능하며 다리 몸무게 전체 실어도 된다는 설명 받았다고 하여 익일 주치의 보고 예정임- 2017. 2. 8. 보행 잘 함. 아들이 교통사고가 나서 양○병원에 갔다며 지금 당장 외출 원한다 하여 당직의와 주치의 보고함. 외출 허가된 상태로 부인과 같이 외출나감. 보호자(부인)와 같이 걸어서 귀원함. 마. 경과기록 발췌(국립○○병원)- 2017. 1. 15. NWB 지키며 걸으려 노력한다.- 2017. 1. 18. 정형외과 : 30kg 무게까지 힘 가해져도 되고 목발 1개 사용, 자전거 운동 가능- 2017. 2.10. FWB 가능- 2017. 2.13. FWB 하며 걷는 연습 중바. 청구인은 2017. 11. 2. '위원회에 참석하여 구술내용을 전달하려 하였으나 주치의가 무리하지 말 것을 당부하여 참석하지 못하였으며, 목발보행 한다 하여 간병비를 부지급 처분한다는 내용은 산재법에 없으므로 기 제출한 자료에 의거 부지급 처분이 취소 될 수 있도록 공정한 심사를 요청한다.’는 내용의 추가자료를 팩스로 제출하였다. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견1) 요양비청구서상 주치의 소견(국립○○병원, 2017. 3. 21.)가) 간병범위 : 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람, 9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람나) 간병등급 : 3등급다) 간병기간 : 2017. 1. 2. ~ 2017. 3. 8. 라) 소견 : left femur fx로 인하여 weight bearing restriction 및 통증으로 보행 및 일상생활 수행에 장애가 있었음. 나. 원처분 기관 자문의 소견○ 방사선 검토상(2017. 1. 2., 2017. 3. 8.) 수술 후 상태로 관절이 안정적으로 정복유지되는 상태로 2016. 12. 28. 목발 보행한다는 간호기록지(지○병원)가 확인되어 상기간은 간병지급에 미흡함. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제40조 제1항에 의하면 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 요양급여를 지급한다고 하면서, 같은 조 제4항 제6호에 요양급여의 하나로 '간호 및 간병’을 규정하였다. 또한, 법 시행규칙 제11조 제2항에 의하면 간병은 요양 중인 근로자의 상병상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 제1호 내지 제10호에 해당하는 사람에게 제공하도록 하였으며, 간병료는 법 시행규칙 제13조에서 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다고 되어 있다.또한, 이에 위임 받아 마련한 간병료 지급기준(고용노동부 고시)에서는 법 시행규칙 제11조제2항제6호 및 제9호에 '골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람’과 '수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람’의 경우 간병 3등급이 필요한 정도를 '일상생활의 범위가 주로 병상에 한정되고 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람’으로 규정하고 있다.이에 청구인의 경우를 검토하면, 청구인의 승인상병인 '전자간 골절’의 경우 수술 후 통상 4주 정도는 간병이 필요할 것으로 보이고, 지○병원 간호기록지에서 2016. 12. 28. 이후부터 목발보행 기록은 있으나 국립○○병원의 2017. 1. 18. 간호일지에 의하면 '목발 한쪽 사용 하여 걷는 중 다리에 힘이 빠지는 것 같을 때가 있다고 함’ 등의 내용이 확인되며 이후에는 간병이 필요한 정도라고 판단할만한 특별한 기록 내용은 확인되지 않는바, 이러한 사실을 종합할 때 청구인의 상병상태는 2017. 1. 18. 까지는 '일상생활의 범위가 주로 병상에 한정되고 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람’인 간병 3등급에 해당하며, 그 이후의 기간은 간병 필요등급의 기준에 미치지 않는 것으로 봄이 타당하다.따라서, 청구인이 신청한 2017. 1. 2. 부터 2017. 3. 8. 까지의 간병료 청구기간 중 2017. 1. 2. 부터 2017. 1. 18. 까지는 3등급 간병료를 지급하고, 그 이후의 기간에 대해서는 부지급함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행령】제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다)나. 법 제40조제4항제6호 중 간병【산업재해보상보험법시행규칙】제11조(간병의 범위) ① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상 ㆍ 질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상 ㆍ 질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람9. 수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람【산업재해보상보험법에 따른 간병료 지급기준】(고용노동부 고시 제2014-25호, 2014. 7. 29.)1. 간병료의 지급기준이 되는 간병이 필요한 정도(이하 “간병 필요등급” 이라 한다)는 별표와 같다. 간병필요등급