청구인은 작업차량 전복으로 부상을 당하여 요양 중 요양기간 연장을 신청한 사안에서, 승인상병 '흉곽 전벽의 타박상', '우측 어깨 및 위팔의 타박상', '우측 견봉쇄골의 염좌', '우측 견봉쇄골 인대파열'로 입원 16일, 통원 229일을 요양하여 충분한 기간 동안 치료를 받았고, 특이할 만한 증상악화 소견은 관찰되지 않으며, 청구인이 호소하는 두통, 우측 허리와 우측 다리의 통증 및 감각저하(저린감)는 승인상병과 무관한 증상이므로 치료 종결함이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2015. 4. 24. 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 2014. 8. 28. 11:20경 ○○ △△△ 골프장 내에서 벙커 잔디 제초작업 후 동료근로자가 운전하는 작업차를 타고 이동하다 내리막길에서 가속이 붙으면서 작업차가 전복되는 사고로 '흉곽 전벽의 타박상', '우측 어깨 및 위팔의 타박상', '우측 견봉쇄골의 염좌', '우측 견봉쇄골 인대파열'의 상병으로 요양 중 2015. 5. 1.~2015. 8. 1. 의 기간 동안 통원 요양이 필요하다며 2015. 4. 21. 진료계획서를 제출하였다.원처분기관은, 2015. 4. 23. 개최한 자문의사회의 심의결과, "우 견관절 관절운동범위 정상 및 우 쇄골 견봉관절 돌출 경도, 증세고정으로 2015. 4. 30. 치료종결 함"의 소견에 따라, 2015. 4. 24. 진료계획을 불승인 처분하였다.「근로복지공단이사장」(이하 "심사기관"이라 한다)은 영상자료 소견 및 구술 참석한 청구인의 상병 상태상 특이할 만한 증상 악화소견은 없어 증상은 이미 고정된 것으로 판단된다며 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은, 골프장 내에서 작업차량이 브레이크 고장으로 전복되어 부상을 당하고 치료를 받던 중 현재의 △병원으로 전원하여 어깨가 차도를 보이고 있음에도 진료계획서가 불승인 되었는바, 상병부위가 완치되지 않아 계속적인 요양이 필요함에도 진료계획을 불승인한 원처분은 부당하므로, 취소하여 줄 것을 요구한다. 3. 원처분기관 의견원처분기관이 2015. 4. 24. 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분은 관계 법령 및 의학적 소견 등에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2015. 4. 24. 청구인에 대하여 진료계획 불승인 처분함. 5. 관계법령, 사실관계 및 의학적 소견가. 관계법령- 「산업재해보상보험법」(이하 "법"이라 한다) 제5조(정의)1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.- 법 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치를 할 수 있다. 나. 사실관계1) 청구인은 2014. 8. 28. 11:20경 ○○ △△△ 골프장 내에서 벙커 잔디 제초작업 후 △△골프㈜ 소속 근로자 민○○이 작업차에 일용근로자 청구인과 박○○을 태우고 이동하던 중 내리막길에서 가속이 붙으면서 작업차가 전복되는 사고를 당하였다.2) 청구인의 산재보험 요양승인 기간은 다음과 같다.○ 2014. 8. 28.~2015. 4. 30.(입원 16일, 통원 229일)다. 의학적 소견1) 진료계획서(△△병원, 2015. 4. 21.)가) 진료예상기간: 2015. 5. 1.~2015. 8. 1. (통원)나) 사유: 환자는 2014. 8월 골프차량 전복되며 우측 머리, 어깨, 우 하지 충돌 이후 통증 발생하여 타병원에서 치료하였다고 하며, 2015. 4. 9. 본원 내원하였음. 우측 어깨 인대손상 및 경추, 요추의 추간판 탈출 의증이 있으며, 통증 및 저린감으로 치료를 요하는 상태임.2) 주치의 소견서(△△병원, 2015. 7. 3.)환자 2014. 8. 24. 차량 전복 사고 일어나며 부딪친 기왕력 있다고 하며, 이후 발생한 우측 어깨, 우측 허리 및 우하지 통증, 감각둔화로 본원에서 약물치료 및 신경차단술 시행하였습니다. 현재 우측 허벅지 감각이상 및 통증 여전하여 추가적 치료 필요한 상태입니다.3) 원처분기관 자문의사회의 심의소견(2015. 3. 23. 개최)우 견관절 관절운동범위 정상 및 우 쇄골 견봉관절 돌출 경도, 증세고정으로 2015. 4. 30. 치료종결 함. 6. 판 단청구인은 골프장 내에서 작업차량의 전복으로 부상을 당하는 사고 이후 상병부위가 완치되지 않아 계속적인 요양이 필요함에도 진료계획을 불승인한 원처분은 부당하므로 취소하여 줄 것을 요구한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체와 구술심리에 참석한 청구인의 상병상태 및 진술내용 등을 종합 검토한 결과는 다음과 같다.청구인은 승인상병 '흉곽 전벽의 타박상', '우측 어깨 및 위팔의 타박상', '우측 견봉쇄골의 염좌', '우측 견봉쇄골 인대파열'로 2014. 8. 28. 부터 2015. 4. 30. 까지 입원 16일, 통원 229일을 요양하여 충분한 기간 동안 치료를 받았고, 특이할 만한 증상악화 소견은 관찰되지 않아 증세고정 상태로 판단되며, 청구인이 현재 호소하는 두통, 우측 허리 및 우하지의 통증 및 감각저하(저린감) 등 신경증상은 승인상병과 무관한 증상이므로 2015. 4. 30. 까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 청구인의 진료계획을 불승인한 원처분기관의 처분은 정당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.