청구인의 장해등급을 제2급제5호에서 제7급제4호로 변경하고 장해급여 부당이득(배액) 징수결정 처분한 사안에서, 의무기록 등으로 확인되는 요양 종결 당시 청구인의 장해상태는 제2급제5호에 현저히 미달되고, 요양 종결 1개월 전 특별한 사정없이 전원 후 신체적 증상과 다르게 과장하여 장애진단을 받은 것으로 보이는 등 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우’에 해당하여 원처분이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2016. 12. 6. 청구인에게 행한 장해등급 재결정 및 부당이득금 징수결정 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 ㈜△△△△(이하 “이 건 사업장”이라 한다) 소속 근로자로서, 2016. 12. 6. 원처분기관이 청구인의 장해등급을 제2급제5호에서 제7급제4호로 변경하면서, 장해급여 부당이득(금 492,403,920원)징수결정 처분을 하고, 20171808. 5. 8. 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)이 심사청구 기각결정을 하자 이에 불복하여 2017. 8. 2. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인은 2004. 12. 10. 발생한 업무상 재해로 2005. 12. 23. 까지 요양 후 장해등급 제2급제5호로 결정 받고 장해연금과 간병급여를 수령하여 왔으나, 당시 의무기록 등을 확인한 바, 청구인의 최종 장해등급은 '신경계통의 기능 또는 정신기능 장해가 남아 손쉬운 노무 외에는 종사하지 못하는 사람’인 장해등급 제7급제4호에 해당되는 것으로 판단되며, 또한 청구인은 최초 장해등급 판정 당시 실제 신체적 증상과 다르게 과장하여 장해등급을 판정받은 것으로 판단되므로, 청구인의 최종 장해등급을 제7급제4호로 정정하고, 그 차액과 간병 급여에 대해 부당이득(배액)으로 징수결정 처분한 것은 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은 원처분을 취소하여야 한다며 다음과 같이 주장한다. 가. 원처분기관의 장해등급 재결정, 간병급여, 장해급여 부당이득(배액) 징수 결정 처분은 청구인의 부당이득 고의나 위계, 허위사실 확인 없이 정황 및 추정만으로 이루어진 부당한 처분이다. 나. 현재 장해상태가 호전되어 있다고 하여 10년이 지난 2005. 12. 23. 장해상태를 추단하여 장해등급을 재결정한다면, 이는 법적 안정을 해치는 월권행위이며, 신뢰의 원칙에 반하는 조치이다. 다. 간병급여는 원처분기관에서 간병 필요 여부에 대한 의학적 소견 요구 없이, 간병급여 청구서에 청구권자의 확인, 서명만으로 2015년 12월까지 계속 지급하여 왔던 사실에서 청구인의 부당이득 고의는 없다 할 것이고, 원처분기관의 간병급여 지급방식이 변경된(간병 필요성에 대한 의학적 소견 첨부) 2015년 12월 이후부터는 별도의 간병급여를 청구한 사실이 없다. 라. 장해상태 호전을 이유로 장해등급을 재결정 하여야 한다면, 공익과 사익의 법익을 비교형량 하여 법적 안정성과 당사자 권익보호를 위해 과거 장해상태를 추정한 의학적 소견 중 최소 등급하향인 대한의료감정협회의 장해 제5급으로 재결정 검토되어야 할 것이고, 부당이득의 주관적 고의나 허위 및 공모 등 객관적 요소가 없으므로 부당이득은 없는 것으로 판단되어야 하며, 장해 재결정 업무처리 지침에서 고도의 장해가 의학적으로 자연경과 이상 현저한 호전은 확인되나 호전시기가 불명확한 경우 당초 장해등급을 철회하고 장해등급을 재결정하도록 하고 있으며, 행정법리상 사정변경에 의한 철회는 소급할 수 없는 것이 원칙이므로 재결정이 확정되는 시점 이후부터 적용되어야 한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 근로복지공단 조사결과보고서, 심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 원처분기관 처분 경위 및 내용가) 원처분기관은 근로복지공단 보험조사부의 조사결과, 최초 장해등급 결정에 명백한 하자가 있었다는 이유로 2016. 12. 6. 청구인의 장해등급을 제2급제5호에서 제7급제4호로 하향하여 재결정하고, 그간 지급된 장해연금 차액 및 간병급여를 소급하여 부당이득(배액)으로 환수결정 처분하였다.나) 원처분기관의 부당이득 결정내역※ 위 금액은 소멸시효로 결손처분하기 전 금액임.2) 재해 및 요양 경위가) 청구인은 근무 중 2004. 12. 10. 뒤에서 작업하던 동료근로자의 에어드라이버에서 발생한 후풍이 뒷머리에 부딪치면서 중심을 잃고 쓰러진 재해로 '고혈압성 뇌실질내출혈(우측 피각부위), 고혈압’에 대하여 요양 승인을 받아 4개월가량 입원 치료 후 2005. 4. 5. 부터 통원치료 하였다.나) 청구인은 통원 치료 중 2005. 5. 21. 발생한 2차 재해로 '다발성 뇌좌상, 다발성 좌상, 두개골 골절’을 추가상병 신청하여 2006. 1. 9. 까지 요양승인 받았다(요양종결일: 2005. 12. 23.).다) 2005. 5. 21. 발생한 청구인의 재해경위와 추가상병 신청 및 승인사유 등은 다음과 같다.라) 청구인은 최초 요양 중이던 ○신경외과에서 ○○○○○병원, ○○○○○○병원, ○○○○○병원으로 전원한 사실이 있고, 그 내역은 다음과 같다.※ 2005. 11. 15. 전문적 치료를 목적으로 ○○○○○○병원으로 전원신청하여 승인되었으나, 전원당일 ○○○○○병원으로 재전원함(2005. 11. 15. ○○○병원 진료내역은 없음).마) 수술이력 : 없음(보존적 치료).3) 최초 장해등급 결정 및 장해연금 등 수령가) 청구인은 승인상병으로 당초 2006. 1. 9. 까지 요양승인 받았으나 2005. 12. 23. 임의로 요양종결 후 2005. 12. 26. 장해급여 청구서를 제출하여 장해등급 제2급제5호로 결정 받았고, 2005. 12. 24. 부터 간병급여 및 2006. 1. 1. 부터 장해연금을 수령하여 왔다(단, 간병급여는 2015. 12. 31. 이후 청구되지 않음).나) 전산등록 기록에 의하면 장해등급 결정 당시 청구인의 장해상태는 '좌측 편마비로 인한 보행 장애, 인지기능 장애 등이 잔존하는 상태로 일상생활 동작의 수행에 어려움이 많아 수시로 타인의 개호가 필요한 상태(제2제5호)’로 되어 있다.4) 근로복지공단의 '진료기록 분석’ 내용가) ○신경외과의원○ 입원 및 통원 : 2004. 12. 10.(재해일)~2005. 5. 21.- 재해경위 : 작업 중 갑자기 찬 공기가 분사되는 순간 발생- 주진단 : 고혈압성 두개내 출혈(우측 피각 부위)-좌측 편마비 고혈압, 당뇨- 과거력 : 고혈압이 있으나 약물 복용(-), 술을 많이 마심.○ 통원(2005. 4. 5.~2005. 5. 21.): 약물, 물리치료 처방 외 특이 기록 없음.나) 2005. 5. 21. 전원(○신경외과 → ○○○○○병원)소견 내용다) ○○○○○병원(신경외과)○ 입원 및 통원 : 2005. 5. 21.~2005. 11. 15.- 주진단 : 지주막하 출혈, 경막외 출혈, 두개골 골절(우측 전두엽, 선상골절) / 주증상 : 정신상태 저하- 내원경위 : 쓰러져 있는 상태로 발견되어 119통해 응급실 내원→ 응급실 내원 당시 혈당 68mg/dL로 저혈당 실신 의심○ 신경외과 진료기록 및 간호기록○ 재활의학과 외래기록지○ 정신과 진료 의뢰지 요약라) 2005. 11. 15. 전원(○○○○○병원 → ○○○○○○병원)○ 전문적 치료를 사유로 ○○○○○○병원으로 전원하였으나, 당일 진료내역 확인되지 않음.마) 2005. 11. 15. 재 전원(○○○○○병원)○ ○○○○○병원에서는 2005. 6. 18. 까지 입원 후 통원 치료 중 이었으나, ○○○○○병원 전원 후 입원 처리- 주증상(초진기록): 약간의 좌측 편마비, 두통, 기억력↓, 연하곤란- 진료기록지상 특이 상병상태에 대한 기록 없음(상병 악화 등의 특이 입원 사유 없음).바) 두부 검사 결과5) 기타 확인사항가) 장애인복지법상 장애등록장애등록일은 2005. 12. 30. 이고, 진단의사 소견은 “좌측 편마비로 인해 고르지 못한 바닥이나 경사길 보행이 어렵고 계단 오르기가 힘들며 정신지체 수준(IQ 57)으로 지적 능력이 의미 있게 저하되어 있음”이며, 장애진단 결과, 뇌병변 장애 및 정신지체 장애 제1급으로 결정됨.나) 운전면허 적성검사 결과○ 2011. 4. 25. 1종 합격(△△면허시험장)○ 운동능력 평가 결과- 신체상의 조건 : 뇌졸중 후유증- 취급 가능한 면허범위 : 모든 면허- 운전할 차량 조건 : 조건 불요※ 조건 불요는 보조기구가 없어도 운전 가능한 상태다) ○○○○○병원 재 전원 관련○ 공단 보험조사팀에서 작성한 문답서(청구인, 2016. 2. 26.)상 요양종결 1개월 전 전원에 대한 청구인 진술 내용- 당시 간병인이 필요한데 고모 등 친척들이 서울에 많이 거주하기 때문에 ○○○○○병원 직원이 저를 택시에 태워줘서 ○○○○○○병원으로 전원을 갔는데, ○○○병원 의사(성명 미상)와 2층 진료실에서 잠시 대화를 나누고 ○○○○○병원으로 가라고 하여 전원한 것임. ○○○병원 의사가 저를 잠시 상담을 하고 앰블런스를 부르더니 갑자기 ○○○○○병원으로 가게 된 것임. ○○○병원 의사의 의견에 따라 전원한 것일 뿐 제 의사와는 무관함.○ 청구인은 심사청구서에서 친지의 소개로 신경외과 의사에게 진료를 받으러 갔으나 그 의사가 ○○○병원으로 이직하여 당일 전원한 것이라고 주장(재심사청구 시 동일 주장)하나, 동 건 조사 과정에서는 청구인과 유선 통화하여 전원내역을 묻자 간병을 받기 위해서 친지가 있는 △△동으로 간 것이며, 당일 병원 복도에서 의사인지 누구인지는 잘 모르겠지만 이 병원에서 진료할 수 없다고 하여 병원을 옮겼고, ○○○병원은 누군지 모르겠지만 소개를 해줘서 옮겼다고 주장하였음.라) 청구인 조사 및 문답내용(공단 보험조사팀)○ 자택 방문 시 청구인은 자가 차량을 혼자 운전하여 아파트 주차장으로 들어오는 모습이 목격되었고, 조금 절뚝거리기는 하나 독립 보행에는 지장이 없어 보였으며, “어디를 갔다 오는 길이냐?”는 질문에 자가에서 차량으로 약 5분 거리에 위치한 체육센터에서 헬스 및 수영을 하고 오는 길이라고 답변하는 등 의사소통에도 전혀 지장이 없었고, 혼자 배뇨, 식사, 목욕 등 가능한 상태라 함.○ 방문 조사 시 청구인의 동의를 받고 걷는 모습을 임의로 동영상 촬영하였으나, 조사자들을 의식하지 않은 상태에서 밖에서 걸어 다니는 모습과는 상당한 차이(밖에서 의식을 하지 않고 걸을 때 휠씬 빠르며 자연스러웠음)가 있었음.6) 장해등급 제2급제5호의 타당성 여부에 대한 근로복지공단의 진료기록 분석 결과와 의견가) 청구인은 2004. 12. 10. 업무 중 발생한 고혈압성 두개내출혈(우측 피각부)로 울산의 ○신경외과의원에서 4개월 가량 입원(보존적 치료) 요양한 후 2005. 4. 5. 일부터 통원 치료(독립보행 가능)함.나) 재해발생 직후 뇌출혈에 의한 좌측 편마비로 좌측 팔 ㆍ 다리를 전혀 움직이지 못하였으나, 재해 다음날부터는 운동성이 회복되었고, 2005. 1. 11.(재해 한 달 후) 두부 CT에서는 '두개내 출혈’이 해결 된 것으로 판단하였으며, 자가 보행 가능 상태로 퇴원함.다) 2005. 5. 21. 통원 요양 중 쓰러져 있는 상태로 발견되어 119 통해 ○○○○병원 응급실로 후송 하였고, 내원 당시 혈당 68mg/dl로 저혈당 실신한 것으로 의심(진단) 하였으며, 이후 의식저하 및 정신장해 등이 발생한 것으로 확인되는 바, 업무상의 재해 또는 승인상병이 원인이 되어 추가로 발생된 질병, 사고가 아닌 것으로 판단되나, ○○○○병원에서는 “보행장애(좌측 반신마비)에 따른 외상”으로 두개골 골절 및 다발성 뇌좌상이 발생한 것으로 추가 상병 신청하여, 통원 요양 중 사적 사유(저혈당에 따른 실신)로 발생한 두부 외상을 산재 상병이 원인이 되어 발생한 사고로 변경하였고, 의식저하 및 정신장애의 원인이 되었던 뇌지주막하 ㆍ 경막외출혈(주된 상병)에 대해서는 추가상병 신청을 하지 않음.라) 2005. 5. 21. 2차 뇌출혈(뇌지주막하 ㆍ 경막외 출혈) 후 청구인은 과격한 행동을 하고 욕설과 소리를 지르는 등의 정신없는 행동을 하였으나, 이후 점진적으로 지남력은 회복(정신상태 : 명료) 되었고, 불면 ㆍ 불안 증상을 호소하여 신경정신과 진료 및 인지기능 검사가 의뢰된 바, 초진일(2005. 6. 3.)에는 MMSE(치매선별검사) 22점으로 치매 의심 증상을 보였지만, 2005. 6. 9. MMSE 26점, 2005. 6. 14. MMSE 29점(30점 만점)으로 확정적 정상 상태로 진단되었고, 최근 기억을 상기하는 것에는 약간의 장해가 있었으나(과거 ㆍ 현재기억 : 정상, 최근기억 : 약간의 장해) 정신기능에 뚜렷한 장해는 없었던 것으로 확인되며, 정신과 진료는 ○○○○병원 신경외과 입원 중 3일 병행진료(그 외 정신과 진료이력 없음)임.마) 사지 도수근력(운동성)은 정상에 가까운 상태(grade Ⅳ~Ⅴ)로 보행 및 일상생활에 어려움이 없었음.바) 두부 촬영(CT, MRI) 검토 결과, 우측 피각부 손상이 크지 않아 마비증상은 경미하였을 것으로 예상함(신경외과 자문의사).사) 청구인은 치료종결 한 달 전에 전문적 치료(언어 ㆍ 인지장해 치료)를 사유로 ○○○○병원에서 ○○○○○○병원으로 전원하였으나, 전원 당일 ○○○병원 방문 없이 정신과 진료 및 언어치료가 불가한 ○○○○○병원으로 재 전원하여 치료 종결함.아) 장해 보상 등의 이차적 이득을 목적으로 ○○○○○병원(서울)으로 전원 한 것으로 판단됨. 나. 청구인은 재심사청구 시 2005년 요양 종결 당시 심리학적평가보고서 및 후유장해진단서, 국민연금 장애진단서를 제출하였고, 내용은 아래와 같다.1) 심리학적 평가보고서(2005. 12. 15. 1급 정신보건임상심리사 채○○)가) 검사일 : 2005. 12. 9. 나) 요약 및 종합○ BGT : 시각운동 협응력이 보통이하 수준으로 낮고, 뚜렷한 기질적 장애를 추정케 하는 반응을 드러내고 있음.○ 지능 및 인지기능 : 이 분의 현재 지적능력은 '경도의 정신지체 수준(언어성 IQ 46, 동작성 IQ 66, 전체 IQ 57)’으로 발휘되고 있으며, 언어성지능과 동작성지능간에 IQ20점의 의미 있는 차이가 있음. 대뇌 기능이 전반적으로 장애가 온데다가 우반구보다는 좌반구의 장애가 더 심한 상태로 보임. 원래 지적능력은 본검사상 장애의 정도가 심하여 제대로 추측하기 어려운 상태이나 직업 및 학력 수준을 감안하면 최소한 '평균수준(추정IQ 100 이상)은 되었던 분으로 보이므로, 현재 지적능력이 의미 있게 장애되어 있다고 볼 수 있음.○ 사고기능 : 고등정신기능은 '정신지체 수준’으로 뚜렷하게 장애되어 있고 사고내용이 빈곤하게 제한적인 상태임.○ 정서 및 성격 : 이 분은 정서적으로 불안정하고 불안, 공포, 우울, 상실감 등의 정서적 문제가 심한 정도로 보임.○ 이상의 검사반응을 종합해보면 이 분은 기질성 정신장애, 치매로 보임.2) 후유장해 진단서(2005. 12. 29. ○○병원-현, ○○○○○병원)가) 각종 검사소견 : 심리학적 검사상 언어성, 동작성 지능간에 IQ 57점으로 경도의 정신지체를 보이며, 불안, 공포, 우울, 상실감 등을 나타내며, 정신과적으로 종합 시 기질성 정신장애, 치매로 보이는 상태임(심리학적 검사 참조), 뇌 단층촬영 및 자기공명 검사상 우측 뇌실질내 출혈 및 뇌좌상 소견보임.나) 유장해 내용 및 평가 : 좌측 편마비로 인하여 계단, 경사길 보행이 후자력으로 불가하며 일상생활(배변, 착 ㆍ 탈의) 동작에 제한이 있고, 심리학적 검사상 정신지체 수준으로 뚜렷한 장애가 있어 수시로 개호인의 개호가 필요한 상태로 사료되며, 장해등급 분류표상 제2급1항에 준하는 것으로 사료됨.3) 국민연금 장애진단서(2006. 2. 20. ○○병원-현, ○○○○○병원)○ 장애상태 : 상기환자는 현재 좌측 편마비로 인하여 고르지 못한 바닥이나 경사길 보행이 어렵고 계단 오르내리기가 힘들며 일상생활 등의 동작에 제한이 있고, 2005. 12. 9. 시행한 심리검사상 지능지수가 경도의 정신지체 수준(IQ 57)으로 현재 지적능력 의미 있게 장애되어 있는 것으로 개호인의 수시개호가 필요할 것으로 사료됨. 다. 청구인의 대리인은 2017. 9. 21. 이 사건 심리회의에 참석하여 '3. 청구인 주장’과 같은 취지로 진술하였고, 근로복지공단이 청구인에 대해 사기 및 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 위반으로 고소한 사건에서 울산지방검찰청은 '혐의 없음’의 불기소 의견으로 최종 통지하였다는 내용에 대해 추가 진술하였으며, 울산지방 검찰청의 '불기소 사건기록 및 불기소 결정서’를 제출하였다. 6. 의학적 소견가. 근로복지공단 보험조사부의 의학적 자문의뢰 결과(2016. 2. 3.)1) 자문의 1(정신과): 청구인은 2005. 6. 9./2005. 6. 14. 정신상태 검사(MMSE. 치매선별검사)에서 모두 정상 수준의 결과를 얻은 점, 2015. 5. 9. 운전면허 적성검사에서 조건불요(정상) 판정을 받은 점 등을 종합할 때 노무가 상당한 정도로 제한된 사람(장해등급 제9급 15호) 이상의 장해 상태는 아니었던 것으로 판단됨.2) 자문의 2(신경외과): 산재 승인된 고혈압성 두개내출혈(1차 출혈)에 의해서는 추체외로 증상을 포함하지 않는 좌측 편마비 증상이 발생하였으며, 2차 뇌출혈 후에는 경미한 정신기능의 장해(기억력 저하 포함) 및 좌측 편마비 증상이 잔존하였으나, 도수근력 grade Ⅳ~Ⅴ 상태로 충분한 자력 보행 및 일상생활이 가능한 상태로 장해등급 제2급5호(수시간병 대상)에는 현저히 미달하는 상병상태로 판단 되는 바, 제9급15호로 장해등급을 변경함이 타당할 것으로 사료됨. 나. 대한의료감정학회 의료감정 결과(2016. 7. 25.)1) 2004. 12. 10. 일하다 수상에 대해서는 당시 독립 보행 가능한 상태에서 상당한 회복을 보이는 상태였으며, 향후 지속적인 재활치료와 함께 거의 정상으로 회복될 수 있는 상태였을 것으로 추정함. 따라서 당시 장애는 없었을 것으로 예상함.2) 2005. 5. 21. 운동하다 쓰러져 수상(다발성 뇌좌상, 두개골 골절)에 대해서는 장해상태 평가를 위한 최소한의 검사 소견도 없는 상태로 초기에는 이후의 소견(운전면허검사 / 최근 본인 진술)에 비해 기능적으로 나빴을 것이나, 추정하기로는 독립 보행 가능하나 파행, 계단 보행 시 타인 도움 필요정도였을 것으로 추정함. 이 정도의 상태로는 장애가 심하다 해도 일반인의 1/4정도의 노동력만 남아 있는 상태로 평가하여 제5급8호의 장해로 판단됨.3) 현재 장애상태는 좌편 부전마비 상태로 '일반적 노동능력은 남아 있으나 취업가능한 직종의 범위가 상당한 정도로 제한된 사람, 제9급제15호’ 이상다. 보험조사자문위원회 심의 의견원처분의 취소 여부와 관련해 의학적 자문결과 및 의료감정결과 등에 비추어 기존 장해등급을 직권 취소하고, 특별한 사정없이 치료종결 1개월 전에 의료기관을 옮겨 장해등급을 받는 등으로 보아 장해등급 결정에 영향을 미친 위법성이 추정되는 등 기존 부당이득에 대해서는 배액 징수함이 타당함. 라. 부산지역본부 자문의사회의 심의 결과(2016. 11. 3.)1) 청구인이 원처분기관인 근로복지공단 서울북부지사까지는 올 수 없다고 하여 부산지역본부 자문의사회의에서 심의하였음.2) 자문의사회의 참석 자문의 소견(4인)은 다음과 같음.환자는 좌측 편마비와 이로 인한 보행장애 호소함. 2005년 ○○○○○병원 입원 당시 진료기록지에 의식 명료하며 특별한 이상 소견 없었다고 되어 있음. 2005년 6월 17일 시행한 Brain MRI에서 우측 대뇌부 뇌연화증 인지되며 전두부 뇌좌상 소견 인지됨. 2016. 11. 3. 방문 시 시행한 신경학적 검사에서 좌측 편마비 인지됨. 이상의 소견으로 보아 환자는 종결 당시 신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 손쉬운 노무 외에는 종사하지 못하는 사람에 해당될 것으로 사료됨. 종결 당시로 소급 적용. 환자를 관찰한 결과, 좌측 마비로 인한 근위축이나 관절 강직 등의 소견은 없고, 2005년 ○○대 의무기록상에도 경도의 좌측 편마비만 있으며, 인지 기능도 거의 정상 소견임. 이 상태를 볼 때, 치유 당시에 신경계통에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람에 해당한다고 생각되며 치유 당시로부터 소급 적용 타당함. 7. 판 단장해등급 재결정 처분이 타당한지를 살펴보면, 법 제57조제2항에 의하면 장해등급의 기준은 대통령령으로 정하도록 하고 있고, 법 시행령 제53조제1항에서 장해등급의 기준은 [별표 6]에 따른다고 규정하고 있다. 청구인의 경우 2005년 ○○○○○병원 의무기록상 독립보행 가능하고, 운동성 평가도 사지 근력등급 4등급이며, 정신과 진료기록에서도 최근 기억에 약간의 장애가 있는 정도이고 MMSE(치매선별검사) 결과도 29점으로 확정적 정상 상태로 기록되어 있으며, 두부관련 검사결과에서도 좌측 전두엽 뇌연화증 소견 외 경막하 ㆍ 경막외 혈종은 해결된 것으로 확인되는 점 등을 고려할 때, 치료 종결 당시 청구인의 장해상태는 독립 보행이 가능하고 사지 근력은 거의 정상에 가까운 상태로 정신상태도 약간의 기억력 저하 이외 정신기능에 뚜렷한 장해는 없었던 것으로 판단되므로 법 시행령 제53조제1항 [별표 6]에 따른 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람’인 장해등급 제7급제4호보다 더 상위의 등급에 해당되지는 아니할 것으로 판단되는 바, 장해등급 제2급제5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람)에는 현저히 미달된다고 하겠다. 그러므로 원처분기관이 2005년 치료 종결 후 청구인 장해상태에 대해 장해등급 제7급제4호로 재결정한 처분을 취소할 만한 특별한 사정은 확인되지 아니한다.다음으로, 부당이득징수(배액) 결정 처분이 타당한지 살펴보면, 법 제84조제1항에 의하면 보험급여를 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수하도록 규정하고 있다. 청구인의 경우 2006. 1. 9. 까지 요양 승인을 받고 ○○○○○병원에서 입원치료 후 통원치료 중이었으나, 요양종결 1개월 전에 당초 전원 승인된 의료기관(○○○○○○병원)이 아닌 ○○병원(현, ○○○○○병원)(이하 “요양종결병원”이라 한다)으로 전원하여 상병 악화 등의 특이 입원사유도 없이 입원하여 2005. 12. 23. 요양종결 하였으며, 청구인은 요양종결병원으로의 전원에 대해서도 친지로부터 추천받은 신경외과 의사가 요양종결병원으로 이직하여 전원하였다고 심사 및 재심사청구 시 주장하였으나, 이에 대한 근거는 확인되지 아니 하고, 근로복지공단(보험조사팀)이 청구인을 대상으로 작성한 문답서에서는 ○○○병원 의사가 요양종결병원으로 가라고 하여 전원하였다고 달리 진술하였으며, 근로복지공단(담당자)과의 유선통화에서는 누군지는 모르겠지만 요양종결병원을 소개해줘서 옮겼다고 하는 등 요양종결 병원으로의 전원에 대한 진술과 주장이 일치하지 않는다.또한, ○○○○○병원 진료기록 및 간호기록 등으로 볼 때, ○○○○○병원 퇴원 시 이미 독립보행이 가능하고 사지근력 4등급으로 신체적 장해상태는 수시로 개호인의 개호가 필요할 정도의 상태는 아니었던 것으로 보이고, MMSE(치매선별검사) 결과도 29점으로 확정적 정상으로 정신지체 수준으로 볼 만한 인지기능의 저하 소견도 확인되지 않음에도 불구하고, 요양종결병원에서 청구인의 장해 진단을 위해 실시한 심리 평가결과(검사일 : 2005. 12. 9.) 전체지능은 57(경도의 정신지체)로 평가되었고, 종합적으로 기질성 정신장애 및 치매로 보인다는 의견에 따라 후유장해진단이 된 점으로 볼 때, 청구인이 장해등급을 높게 받기 위해 요양 종결 1개월 전에 상병악화 등의 특별한 사정없이 요양종결병원으로 전원하여 신체적 증상과 다르게 과장하여 행동을 하고, 심리평가 당시 인지기능 저하 및 정신장애가 있는 것으로 보여지도록 심리평가를 수행한 것으로 판단된다.한편 청구인은 2011년 운전면허 적성검사에서 일반인과 동일한 조건하 운전이 가능한 상태로 판정받은 사실이 있고, 2009년도 또는 2010년도부터 독립보행이 가능하여 운전을 하였다고 진술하며 재활 및 근력강화를 위해 지속적으로 헬스와 수영을 하여 육체적 장해극복 노력에 의해 회복이 되었다고 주장하는데, 이러한 재활노력을 통해 신체적인 부분은 어느 정도 호전될 수 있다고 하겠으나 정신과적으로는 전체 지능 57정도의 정신지체 및 기질성 정신장애가 있던 사람이 특별한 사정없이 인지기능 및 정신장애가 호전되어 운전이 가능할 정도의 상태에 이를 수 있다고 보기는 어렵다고 판단된다. 그러므로 이러한 사정들을 종합하여 볼 때, 청구인은 법 제84조제1항의 “거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우”에 해당한다 할 것인 바, 청구인의 최종 장해등급을 제7급제4호로 정정하고 그 차액과 간병급여에 대한 부당이득은 배액으로 징수 결정함이 타당하다.따라서 원처분기관이 청구인에게 행한 장해등급 재결정 및 부당이득금 징수결정 처분은 정당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다.제84조(부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 국민건강보험공단등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 제114조제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우【산업재해보상보험법 시행령】제53조(장해등급의 기준 등) ① 법 제57조제2항에 따른 장해등급의 기준은 별표 6에 따른다. 이 경우 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 고용노동부령으로 정한다.[별표 6] 장해등급의 기준(제53조제1항 관련)- 제2급제5호 : 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람- 제3급제3호 : 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람- 제5급제8호 : 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람- 제7급제4호 : 신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람- 제9급제15호 : 신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람【산업재해보상보험법 시행규칙】제48조(신체부위별 장해등급 판정기준) 영 제53조제1항 후단에 따른 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 별표 5와 같다.[별표 5] 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준5. 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해가. 중추신경계(뇌)의 장해2) 영 별표 6에서 “신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람”이란 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 생명유지에 필요한 일상생활의 처리 동작에 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하거나 치매, 정의의 장해, 환각망상, 발작성 의식장해의 다발 등으로 수시로 다른 사람의 감시가 필요한 사람을 말한다.3) 영 별표 6에서 “신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람”이란 2)에 따른 장해 정도에는 미치지 않지만 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 대뇌소증상, 인격변화 또는 기억장해 등이 남아 평생 동안 어떤 노동에도 종사할 수 없는 사람을 말한다.4) 영 별표 6에서 “신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람”이란 신경계통의 기능 또는 정신기능의 뚜렷한 장해로 노동능력이 일반인의 4분의 1 정도만 남아 평생 동안 특별히 쉬운 일 외에는 노동을 할 수 없는 사람을 말한다.5) 영 별표 6에서 “신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람”이란 중등도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 노동능력이 일반인의 2분의 1 정도만 남은 사람을 말한다.6) 영 별표 6에서 “신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람”이란 노동능력이 어느 정도 남아 있으나 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 취업 가능한 직종의 범위가 상당한 정도로 제한된 사람으로서 다음의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.가) 신체적 능력은 정상이지만 뇌손상에 따른 정신적 결손 증상이 인정되는 사람나) 전간(癲癎)발작과 현기증이 나타날 가능성이 의학적 ㆍ 타각적(他覺的) 소견으로 증명되는 사람다) 경도의 사지의 단(單)마비가 인정되는 사람