청구인은 업무상 재해로 ʻ흉곽 전벽의 타박상, 골성 흉곽 부분의 골절,폐쇄성ʼ 상병을 승인받고 요양 중, 통증이 계속 유발되는 상태에 있으므로 추가적인 치료가 필요하다며 진료계획서를 제출한 사안에서, 상병부위 영상자료상 흉곽부분의 폐쇄성 골절이 불유합 상태로 확인되어 계속적인 치료가 필요하다고 보아 원처분기관의 진료계획 불승인 처분을 취소한 사례

청구취지

원처분기관이 2014. 4. 25. 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 ㈜△△기계(이하 ʻʻ사업장ˮ이라 한다)에 입사하여 근무하던 중, 2013. 12. 19. 크레인으로 이양하던 철판에 우측 흉곽 부위를 가격당하여 승인상병을 진단받았고, 현재도 통증으로 복대를 착용하고 있으며, 때때로 송곳으로 가슴을 찌르는 듯한 통증이 유발되는 등의 상태에 있으므로 추가적인 치료가 필요하다며 진료계획서(2014. 5. 1. ∼ 2014. 6. 23.)를 제출하였다.원처분기관에서는 ʻʻ증상고정 상태로 2014. 4. 30. 이후 종결함이 타당하다.ˮ는 자문의사회의 심의결과에 따라 진료계획 불승인 처분하였다.근로복지공단 이사장(이하 ʻʻ심사기관ˮ이라 한다)의 심사결정에서도 2013. 12. 19. 재해로 인해 ʻ흉곽 전벽의 타박상, 흉곽부분의 폐쇄성 골절ʼ의 상병으로 약 4개월 정도 충분한 기간 요양하였으며, 특이할 만한 증상의 악화 소견이 없는 것으로 볼 때, 추가적인 치료로 현저한 증상의 호전을 기대할 수 없는 증세고정 상태에 이른 것으로 판단되므로 2014. 4. 30. 까지 요양 후 치료 종결함이 타당하여 기각 결정하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 골절로 인한 뼈가 아직 붙지 않았기 때문에 치료가 계속 이루어져야 한다고 주장한다. 3. 원처분기관 의견원처분기관이 청구인에게 행한 진료계획에 대한 불승인 처분은 관계 법령에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2014. 4. 25. 진료계획 불승인 처분5. 관계법령, 사실관계, 의학적 소견가. 관계법령‑ 「산업재해보상보험법」(이하 ʻʻ법ˮ이라 한다) 제5조제1호(업무상 재해의 정의)‑ 법 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의 5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다.‑ 법 시행령 제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조 제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭2. 해당 근로자의 부상 ㆍ 질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성4. 향후 입원 ㆍ 통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상 ㆍ 질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상 ㆍ 질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항 제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다.‑ 법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축2. 입원 ㆍ 통원 등 치료방법의 변경3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院)4. 그 밖의 진료계획 변경③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 나. 사실관계1) 그간의 요양경과가) 2013.12.19. ~ 2013.12.19.(통원 1일) △△병원나) 2013.12.20. ~ 2014.01.06.(통원 18일) △△대학교△△병원다) 2014.01.07. ~ 2014.02.03.(입원 28일) △△대학교△△병원라) 2014.02.04. ~ 2014.04.30.(통원 86일) △△대학교△△병원다. 의학적 소견1) 진료계획서상 주치의 소견(△△대학교 △△병원)가) 상병명: 흉곽 전벽의 타박상, 골성 흉곽 부분의 골절,폐쇄성나) 종합소견: 2013. 12. 19. 일하던 중 우측흉부에 철판이 날아와 우측 흉벽통증으로 2013. 12. 20. 본원 흉부외과 외래 방문하여 통증조절 하였으나 통증 지속되어 2014. 1. 7. 흉곽전벽의 타박상으로 본원 흉부외과 입원하였음. 입원하여 2014. 1. 24. 촬영한 흉부 CT상 흉골골절 소견 관찰 되었음. 퇴원 후 지속되는 흉벽통증으로 2014. 3. 18. 재활의학과 외래 방문하여 약물치료 시행하였음. 향후 이에 대해 지속적인 물리치료, 약물치료 필요로 함.다) 입원예상기간: 2014. 4. 1. ∼ 2014. 6. 23. (12주)2) 소견서(△△정형외과병원, 2014. 7. 11.)가) 상병명: 흉곽 전벽의 타박상, 흉골의 골절,폐쇄성나) 소견: 상기 환자는 본원에서 검사한 소견상 불유합 소견이 관찰되며 증상 지속시 치료 요함.3) 원처분기관 자문의사회의 심의결과가) 자문의 1: 안정시 통증 없으나 수면시 뒤척이면 흉골부 통증, 2014. 4. 30. 이후 종결나) 자문의 2: 현재 전흉부 압통(-), 증상 고정상태, 2014. 4. 30. 이후 치료종결다) 자문의 3: 2014. 4. 30. 까지 요양 이후 치료 종결.라) 자문의 4: 증상고정으로 2014. 4. 30. 까지 인정, 이후 종결.마) 자문의 5: 2014. 4. 30. 이후 치료 종결.바) 자문의 6: 2014. 4. 30. 이후 요양 종결함이 타당함. 6. 판 단청구인은 골절로 인한 뼈가 아직 붙지 않았기 때문에 치료가 계속 이루어져야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사 청구사건 관련 자료일체를 검토한 결과, 원처분 기관은 청구인의 상태가 추가적인 치료로 증상의 호전을 기대할 수 없는 증세고정으로 판단하여 불승인 하였으나, 청구인이 제출한 2014. 7. 11. 상병부위 영상자료 상 흉곽부분의 폐쇄성 골절이 불유합 상태로 확인되어 계속적인 치료가 필요하므로, 청구인의 진료계획을 승인하여야 한다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 원처분기관이 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분은 부당하므로 취소하여야 한다는 것이 우리 위원회의 판단이다.