작업 중 추락사고로 '우측 대퇴전자간 골절 등’으로 요양중에 추가상병을 신청한 사안에서, '요골신경 손상, 근피신경 손상, 액와신경 손상’은 외상(골절)으로 세 개의 신경이 손상되기는 어렵다는 소견 등으로 이미 불승인된 바 있고, '치과보철물의 분실, 잔류치근, 치아의 박리(완전탈구)’는 재해 당시 치과치료와 관련된 통증이나 출혈, 불편감을 호소한 내역도 없고, 승인상병(다리, 어깨부위 등)과 상병부위도 상이하여 추가상병 인정이 어렵다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2017. 2. 2. 청구인에게 행한 추가상병 일부 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△△다가구신축공사 소속 근로자로서, 2016. 6. 11. 사고로 진단받은 '우측 대퇴전자간 골절, 우측 상완 개방성 골절, 좌측 견갑골의 골절’(이하 “승인상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양을 하던 중 '우측 요골신경의 손상, 액와신경의 손상, 근피신경의 손상, 뇌진탕, 치과보철물의 분실, 잔류치근, 치아의 박리(완전탈구)’를 추가로 인정하여야 한다고 주장하며, 2017. 1. 3. 원처분기관에 요양급여를 신청하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 '우측 요골신경의 손상, 액와신경의 손상, 근피신경의 손상, 치과보철물의 분실, 잔류치근, 치아의 박리(완전탈구)’에 대해서는 이를 인정할 수 없다며, 각각 2017. 2. 2. 추가상병 일부 불승인 처분 및 2017. 6. 21. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2017. 6. 28. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유가. 원처분기관 처분 이유원처분기관은, '치과보철물의 분실, 잔류치근, 치아의 박리(완전탈구)’은 외상으로 발생하였다고 할 만한 근거가 없고, '우측 요골신경의 손상, 액와신경의 손상, 근피신경의 손상’은 특성상 외상으로 발생하기 어렵고 근위축이 없으며 청구인의 증상과 검사소견 불일치 등 이학적 검사 상 인정하기 어렵다고 주장한다. 나. 심사기관 결정 이유심사기관은, '우측 요골신경, 액와신경, 근피신경 손상’이 확인되지 않고, '치과보철물의 분실’은 사고 당시 분실하였다고 볼 만한 근거는 없으며, '잔존치근 및 치아의 박리(완전탈구)’는 개인의 기저질환으로 보이므로 업무상 사고나 승인상병과 불승인된 추가신청 상병간의 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은 원처분기관의 추가상병 일부 불승인 처분은 억울하다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계재심사청구서 및 심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 2016. 6. 11. 건축현장에서 작업 중 떨어지는 거푸집에 오른쪽 어깨부위를 맞고 4층에서 2층으로 추락하는 사고를 당하였다. 나. 승인상병 및 요양승인내역1) 최초 승인상병 : 우측 대퇴전자간 골절, 우측 상완개방성 골절, 좌측 견갑골의 골절2) 이 건 추가승인상병 : 뇌진탕3) 요양내역 : 2016. 6. 11.~2017. 3. 31.(입원 168, 통원 126)다. 수술내역 : 2016. 6. 13. 우측 상완골 및 대퇴골 관혈적 정복술라. 의무기록 확인사항1) 2016. 6. 11. 응급간호초기평가주호소 : Rt arm pain, Rt leg pain, Rt arm bleeding, Lt leg bleeding2) 2016. 10. 28. 의무기록 내용가) 주호소6월 11일날 사고 났었어요. 그때 이가 부러지고 깨지고 한 거 같아요. 공사장 4층 정도에서 철판이 떨어져서 추락했어요. 여태 다른 치료를 받느라 치과 치료가 미뤄졌어요. 원래 틀니 하셨었음.나) 현병력- 상악 RPD 파절(#17, 25, 26, 27 denture tooth 없는 상태)- #13, 12, 11, 21, 22, 23, 24 retained root, #11, 12, 13, 21 r.r는 기존 denture 하방에 있던 상태로 사고로 인한 fx. 아닌 것으로 보임.- #25 loss of tooth(발치와 상태로 보아 사고 시 탈락된 것 의심됨.)- 하악 CD(complete denture)- denture는 중국에서 10년 전 쯤 만드셨다고 하심. 마. 청구인은 '우측 요골신경의 손상, 액와신경의 손상, 근피신경의 손상’을 추가로 인정하여야 한다고 주장하며 2016. 11. 11. 요양급여를 신청하였다가 2016. 12. 28. 불승인 받은 바 있고, 2017. 1. 3. 이 건 신청 시 '뇌진탕, 치과보철물의 분실, 잔류치근, 치아의 박리(완전탈구)’와 함께 추가로 인정해달라며 재차 요양급여를 신청하였다. 6. 의학적 소견가. 청구인 제출 소견1) 추가상병 소견서(○○병원 재활의학과)가) 추가상병명 : 요골신경 손상, 근피신경 손상, 액와신경 손상나) 추가상병 사유 : 우측 위팔뼈 골절로 인한 신경손상다) 추가상병의 일반적 발병원인 : 외상라) 청구인의 추가상병 발병원인 : 외상마) 추가상병의 기승인 상병 또는 재해와의 인과관계 : 있음2) 추가상병 소견서(2016. 9. 22. ○○병원 신경외과)가) 추가상병명 : 열린 두개내 상처가 없는 진탕나) 추가상병 사유 : 최초 의식소실이 있었다고 하며, 두통을 호소함다) 추가상병의 일반적 발병원인 : 외상라) 청구인의 추가상병 발병원인 : 6. 11. 외상으로 추정됨.마) 추가상병의 기승인 상병 또는 재해와의 인과관계: 미기재3) 추가상병 소견서(2016. 10. 28. ○○병원 치과)가) 추가상병명 : 치과보철물의 분실, 잔류치근, 치아의 박리(완전탈구)나) 추가상병 사유 : 외상다) 추가상병의 일반적 발병원인 : 외상라) 청구인의 추가상병 발병원인 : 6. 11. 외상에 의한 것으로 사료됨.마) 추가상병의 기승인 상병 또는 재해와의 인과관계 : 미기재4) 진단서(2017. 2. 22. ○○병원)가) 병명 : 치과 보철물의 파절 및 상실, 잔류치근, 치아의 박리(완전탈구), 치근을 포함한 치관의 파절나) 향후 치료의견 : 2016. 6. 11. 공사장에서 떨어지는 철판을 맞고 추락하는 사고로 인해 이가 부러지고 깨졌다는 주소로 2016. 10. 28. 본과에 초진내원 함. 임상검사 및 방사선학적 검사 결과 아래와 같이 진단됨. 상악 잔존치 및 잔류치근의 발거 후 완전 틀니 제작 필요함.- ① 상악 부분의치(#17, 25, 26, 27)의 파절, ② 상악 우측 견치 (#13), 상악 우측 측절치(#12), 상악 우측 중절치(#11), 상악 좌측 중절치(#21)의 잔류치근, ③ 상악 좌측 제2소구치(#25)의 완전탈구, ④ 상악 좌측 측절치(#22), 상악 좌측 견치(#23), 상악 좌측 제1소구치(#24)의 치관-치근 파절5) 진단서(2017. 3. 22. ○○병원)가) 병명 : 겨드랑 신경의 손상, 상완골 몸통의 골절(폐쇄성), 위팔 부위의 요골신경의 손상나) 향후 치료의견 : 2016. 10. 25. 시행한 근전도 검사 상 우측 상지의 axillary neuropathy가 뚜렷하게 보이며, 타병원(○○○병원)에서 2017. 3. 8. 시행한 근전도 검사 상 동일하게 axillary neuropathy 소견 보였음. Axillary nerve 이외, 우측 상지로의 감각신경반응 저하되어 임상적 소견 고려 시 incomplete brachial plexopathy로 판단됨. 우측 shoulder girdle부위의 강한 타박상 및 Rt. humerus 골절을 고려할 때, 상기 외상으로 인해 병변이 발생하였을 개연성이 있음. 나. 원처분기관 자문의 등 소견1) 원처분기관 자문의사회의 심의소견(2016. 11. 11. 신청 시 실시한 회의결과): 근전도 검사결과 및 청구인 직접 내원한 상태에서 검사한 이학적 검사 등을 종합적으로 검토한 결과, 외상(골절)형식으로 신청한 세 개의 신경이 손상되기 어렵고, 이학적 검사 상 근 위축도 확인되지 않고, 검사결과와 청구인이 호소하는 증상(직접 진술)이 일치하지 않아 신청한 추가상병을 인정하기 어려움.2) 원처분기관 자문의 소견가) 자문의 1) : ① 2016. 10. 28. 진료기록부상 틀니 존재하였으나 당시 없거나 분리된 상태를 기술한 것으로 판단되며, 틀니(가철성 의치)의 분실은 사고 당시에 발생하였다고 확인되지 않음. ② 잔존치근은 #13, 12, 11, 21, 22, 23, 24 확인되며 의사소견 상 #13, 12, 11, 21은 기존 잔존치근이고 #22, 23, 24는 외상에 의해 발생했을 수도 있고, 기존질환(치근우식증, 치주질환)에 의해 발생했을 수도 있을 것으로 판단됨. ③ 치아완전 탈구는 #25에서 확인되며 역시 외상성 또는 개인질환에 의해서도 발생할 가능성 있음.⇒ 외상에 의해 #22, 23, 24 치근파절(잔존치근), #25 탈구가 발생했다면 연조직 손상을 동반하므로 안면부 타박상이나 구강내 출혈이 동반되어야 하는데 최초 응급실 및 진료(간호) 기록상 나타나지 않으므로 외상에 의해 발생했다고 보기 어려움.나) 자문의 2) : (뇌진탕) 진료기록지상 일시적 의식소실 및 관련 증상 등이 관찰되고, 재해경위로 보아 당시 사고와 관련성이 있다고 사료됨.다) 자문의 3) : (신경손상) 2016. 12. 28. 자문의사회의상 골절 부위, 이학적 소견 상 신경손상이 확인되지 않는다는 소견임.3) 심사기관 자문의 소견: 2016. 6. 11. 사고 당시부터 틀니를 분실하였다면 2016. 10. 28. 치과 내원 시까지 저작 등 음식물 섭취가 어려웠으므로 바로 불편함을 호소하였을 것으로 보아 틀니를 분실하였다고 보기 어려움. 방사선 사진 상 잔존치근도 사고로 인한 파절이라고 보기 어렵고 우식증 등 치주질환으로 인한 손상으로 판단됨. #23, 24 치아파절과 #25 치아탈구 또한 최초 기록이 없고 연조직 손상 기록이 없으므로 불인정. 7. 판단 산업재해보상보험법 제49조의 규정에 의하면 추가상병을 인정받기 위해서는 “1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우”나 “2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우”에 해당되어야 한다고 규정되어 있다.먼저, '요골신경 손상, 근피신경 손상, 액와신경 손상’에 대하여 살펴보면, 2016. 11. 11. 원처분기관에 추가상병으로 신청하였다가 “근전도 검사 결과 및 이학적 검사 결과, 외상(골절)형식으로 세 개의 신경이 손상되기 어렵고, 근위축이 확인되지 않으며, 검사결과와 청구인이 호소하는 증상이 일치하지 않는다.”는 이유로 2016. 12. 28. 불승인된 바 있고, 우리 위원회의 소견도 재해로 인해 세 개의 신경이 모두 손상되었다면 초진 당시 증상이 발견되었어야 하며, 골절로 인해 세 개의 신경에 손상이 발생하기는 어려우므로, 이 건 재해로 인해 이미 발생하였다가 추가로 발견되어 요양이 필요하다거나 승인상병이 원인이 되어 추가로 발생하였다고 인정하기 어렵다는 것이다.다음으로, '치과보철물의 분실, 잔류치근, 치아의 박리(완전탈구)’에 대하여 살펴보면, 재해 당시 치과보철물을 분실하였다는 객관적인 근거가 확인되지 않고, 제출된 영상자료 상 본래 자기 치아가 거의 없는 상태로 잔류치근 및 치아 탈구가 확인되나, 재해로 인하여 발생했다면 안면부 부상이나 구강 내 출혈 등이 동반되었어야 하는데 2016. 6. 11. 의 의무기록 상 'Rt arm pain, Rt leg pain, Rt arm bleeding, Lt leg bleeding’만 확인될 뿐 치과치료와 관련된 통증이나 출혈, 불편감을 호소한 내역은 확인되지 않고, 승인상병과 상병부위도 상이하므로, 이 건 재해로 인해 이미 발생하였다가 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 승인상병이 원인이 되어 추가로 발생한 경우로 보기 어렵다고 할 것이다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 추가상병 일부 불승인 처분이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병”이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우