배송업무 중 발생한 폭행사건으로 진단받은 '외상성 지주막하 출혈 등의 상병’으로 요양 중에 추가상병을 신청한 사안에서, 추가 신청상병 중 '양안 외상성 백내장’은 재해 이전 안과 관련 특이사항이 확인되지 않고, 사고로 두부 외상이 심한 상태로 일반적인 노인성 백내장과 다른 모양을 보인다는 소견으로 추가상병이 일부 인정된다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2017. 2. 3. 청구인에게 행한 추가상병 일부 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 ㈜△△가구 소속 근로자로서 2016. 2. 2. 사고로 진단받은 '열린 두개내 상처가 없는 외상성 지주막하 출혈, 열린 두개내 상처가 없는 외상성 경막하출혈, 두개원개의 골절(폐쇄성), 측두골의 골절 (폐쇄성), 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장, 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장’을 업무상 재해로 인정받아 요양을 하던 중, 2016. 12. 21. 진단받은 '기질성기분장애, 우울장애, 감각신경성 난청, 이명, 양안 외상성백내장, 양안 안검염, 양안 건성안’을 추가로 인정하여야 한다고 주장하며 2016. 12. 23. 원처분기관에 요양급여를 신청하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 '양안 외상성백내장, 양안 안검염, 양안 건성안’(이하 “불승인 상병”이라 한다)에 대하여는 이를 인정할 수 없다며, 각각 2017. 2. 3. 추가상병 일부 불승인 처분 및 2017. 4. 28. 심사청구 기각 결정하였고, 청구인은 이에 불복하여 2017. 6. 8. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 불승인상병에 대해서는 최초 의무기록상 외안부 및 안구에 이상 소견 없고, 양안 수정체가 깨끗한 것으로 볼 때, 재해와 불승인상병 간의 상당인과관계를 인정할 수 없다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은 2016. 2. 2. 사고 이전에는 안과에 내원한 적은 물론 관련된 병명을 진단받은 바 없고, 이 건 사고 이후 외상성 지주막하 출혈 및 거미막밑 출혈, 머리뼈바닥(두개저) 골절, 대뇌타박상, 관자뼈(측두골) 골절 등의 신경외과적 상병을 우선적으로 치료하다보니 안과적 진단이 늦어진 것으로, 현재 검사 및 관찰 결과 양안에 백내장과 시야검사에서 감도저하를 보이고 있으며, 주치의는 안과적 증상이 안면부 외상으로 발생되었고 일반적으로 생기는 노인성 백내장과는 다른 모양을 보이며, 시야감도는 외상에 의한 시신경병증으로 판단되며 호전과 심화여부는 계속적 추가 경과 관찰이 필요하다는 소견을 제시한바, 추가로 제출한 주치의 소견서를 참고하여 원처분기관의 추가상병 불승인 처분을 취소해야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 청구인은 2016. 2. 2. 14:15경 붙박이장을 배송 가서 1층 현관 앞에 하차하던 중, 마침 이사를 하는 세대의 이삿짐업체 사장과 엘리베이터 사용문제로 다툼이 벌어졌고, 청구인과 이삿짐업체 사장이 서로 멱살을 잡고 있는 모습을 보고 이삿짐업체 직원이 다가와 청구인의 얼굴부위를 주먹으로 폭행하여 진단받은 '열린 두개내 상처가 없는 외상성 지주막하 출혈, 열린 두개내 상처가 없는 외상성 경막하출혈, 두개원개의 골절(폐쇄성), 측두골의 골절(폐쇄성), 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장, 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장’에 대하여 업무상 재해로 인정받았다. 나. 청구인은 이 건 추가상병 일부 불승인 결정 이후, '양안 외상성 시 신경병증’을 추가로 인정해달라고 주장하며 2017. 2. 22. 요양급여를 신청하였고, 이에 대하여 원처분기관 및 심사기관에서는 객관적 검사기록 상 특이소견이 없어 '양안 외상성 시신경병증’이 발생하였다고 볼 수 없다며, 각각 2017. 3. 9. 추가상병 불승인 처분 및 2017. 4. 25. 심사청구 기각 결정하였다. 다. 청구인은 이 건 업무상 재해로 2016. 2. 2. 부터 재심사 청구일 현재까지도 요양 중에 있으며, 건강보험 수진내역 상 안과관련 특이 사항은 없다. 라. 청구인은 재심사 청구 시, “외상성 백내장은 눈을 다쳐 수정체에 손상이 가해졌을 때 발생하는 백내장으로, 수정체가 파열되지 않았을 때는 사고로부터 수개월 후에 백내장 증상이 나타나기도 함.”, “외부의 충격 직후 별다른 증상이 없어 알아차리기 힘들고 충격을 받은 후 몇 년이 지난 후에 나타나기도 함”, “부상 후 수년 뒤에 발생하는 경우도 흔히 볼 수 있음” 등의 내용이 기재된 의료정보 자료들을 제출하였다. 6. 의학적 소견가. 추가상병 소견서(2016. 12. 21. ○○병원)1) 추가상병 신청상병명 : 양안 외상성 백내장, 양안 안검염, 양안 건성안2) 추가상병 사유 : 재해 발생 이후 경과 관찰 도중 상기 소견 발견되어 추가하게 됨.3) 추가상병의 일반적 발병원인 : 외상4) 청구인의 추가상병 발병원인 : 외상5) 기승인상병 또는 재해와 인과관계 여부 : 인과관계 있음. 나. 진단서(2016. 3. 22. ○○병원)1) 질병명 : 양안 상세불명의 저시력2) 발병연월일/ 진단연월일 : 2016. 2. 2./ 2016. 2. 23.3) 상대방과 다툰 후 외상에 의한 뇌경막하 출혈, 두개골 기저부 골절 등으로 본원 신경외과 입원 중인 환자로, 현재 양안 시력 저하 및 안구 동통, 안구 불편감 등의 증세 호소하고 있음. 이후 시신경과 관련한 추가적인 자세한 안과 검사들 시행할 예정이며, 추후 이상 소견 발견될 경우 추가 진단 가능함. 다. 진단서(2017. 1. 25. ○○병원)1) 질병명 : 외상성 백내장 양안, 외상성 시신경병증2) 외상 후 발생한 양안의 시력 저하를 주소로 내원한 분으로 양안에 백내장과 시야 검사에서 감도 저하를 보이고 있음. 이 증상은 안면부 외상에 의해 발생한 것으로 판단됨. 일반적으로 생기는 노인성 백내장과는 다른 모양을 보이며, 특별한 이유 없이는 이 나이에 백내장이 생기는 경우는 드물어, 외상에 의한 외상성 백내장으로 판단함. 시야 감도는 외상에 의한 시신경병증으로 판단되며, 호전 여부는 추가 경과 관찰이 필요함. 라. 진단서(2017. 5. 24. ○○병원)1) 외상성 백내장 상세불명 부위2) 초진 시 백내장 등의 이상 소견이 없었음. 외상성 백내장은 외상 직후 발생하는 경우도 있지만, 외상 후 시간이 지나면서 진행하는 경우가 더 많음. 젊은 나이로 백내장이 호발하는 연령대가 아니며, 백내장 생기는 모양이 후낭하 혼탁의 형태로, 이런 경우 외상이나 당뇨에 의한 합병성 백내장인 경우가 많음. 따라서 현재 백내장은 두부 외상 후에 발생하는 외상성 백내장으로 판단됨. 라. 원처분기관 자문의 소견(2인)○ 2016. 2. 12. 초진 기록상 양안 수정체 깨끗한 소견 관찰되어 백내장이 재해와 직접적인 인과관계 있다고 보기 어렵고, 양안 안검염 및 건성안도 자연발생 가능하여, 불승인상병과 업무상 재해와의 인과관계가 의학적으로 인정되지 않음. 마. 심사기관 자문의 소견○ 청구인의 관련 자료를 검토한 바, 초진기록 상 외안부 및 안구 소견에 재해로 인한 이상 소견이 발견되지 않은 것으로 보아 불승인상병은 이 사건 재해와는 관련 없는 개인질환으로 판단됨. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제49조 규정에 의하면 “업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.” 라고 추가상병에 대한 요양급여의 신청을 할 수 있도록 정하고 있는 바, 그 요건을 살펴보면 “1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우” 또는 “2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우”를 들고 있다.즉, 청구인의 불승인상병이 추가상병으로 인정되기 위해서는 2016. 2. 2. 업무상의 재해로 이미 불승인상병이 발생했음에도 불구하고 어떤 이유든지 추후에야 발견되어 요양이 필요한 경우이거나, 청구인의 승인 상병이 원인이 되어 불승인상병이 새로이 발생하였다고 인정되는 경우라고 할 것이다.먼저, 불승인상병 중 '양안 안검염, 양안 건성안’은 외상없이도 자연 발생 가능한 상병으로서 재해와의 직접적인 인과관계가 있다고 보기 어려운바, 2016. 2. 2. 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병에 해당한다고 볼 수 없고, 승인상병이 원인이 되어 발생한 상병으로도 보기도 어렵다.다음으로, 불승인상병 중 '양안 외상성 백내장’에 대해 살펴보면, 청구인은 이 건 업무상 재해로 상당한 두부 외상을 입은 바 있고, 과거 건강보험 수진내역 상재해 이전에 안과 관련 특이사항이 확인되지 않는 점, 비교적 젊은 나이로 백내장이 발병하는 연령대가 아닌 점, 주치의도 '외상 직후 발생하는 경우도 있지만 외상 후 시간이 지나면서 진행하는 경우가 더 많고, 특별한 이유 없이 청구인 나이에 백내장이 생기는 경우가 드물며, 백내장이 생기는 모양이 일반적인 노인성 백내장과 다른 모양을 보인다.’는 소견을 제시한 점 등을 감안할 때, 사고 직후에는 별다른 증상이 없었으나 시간이 경과하면서 발현된 것으로 판단되므로, 2016. 2. 2. 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우로 봄이 타당하다.따라서, 청구인의 불승인상병 중 '양안 외상성 백내장’은 법 제49조에 따른 추가상병으로 인정할 수 있으나, 불승인상병 중 '양안 안검염, 양안 건성안’은 법 제49조에 따른 추가상병으로 인정하기 어렵다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병”이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우