청구인은 중량물 가공 및 운반업무를 수행하다가 '좌측 수근관증후군'을 진단받고 2012.8.12.~2014.5.31. 기간 동안 요양 후 치료종결 하였으나 이후 증상이 악화되었다며 재요양 신청한 사안에서, 청구인은 영상자료 상 요양 종결 당시보다 악화된 경우라 보기 어려운 점 및 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하였다고 판단할 만한 특이 소견 또한 없어 적극적 치료가 필요한 상태라고 보기 어려운 점 등을 종합 고려할 때, 재요양 인정대상에 해당하지 않는다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2014. 11. 25. 청구인에게 행한 재요양 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△정밀(이하 "사업장"이라 한다)에서 중량물 가공 및 운반업무를 수행하다가 '좌측 수근관증후군'을 진단받고 2012. 8. 12. ~ 2014. 5. 31. 기간 동안 요양 후 치료종결 하였으나 이후 증상이 악화되었다며 재요양 신청하였다.원처분기관에서는 "신경검사상 최초 재해 종결 당시보다 호전된 소견으로 인해 기존 상병의 악화 등으로 인한 재수술의 인정기준에 부합하지 않는다."는 자문의사회의 심의결과에 따라 재요양 불승인 처분하였다.「근로복지공단이사장」(이하 "심사기관"이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관과 같은 이유로 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은, 2011. 6. 1. 최초 발병하여 2014. 5. 31. 까지 치료 후 종결하였으나 증상 악화로 2014. 10. 24. 정중신경 유리술을 시행받았으므로 기존 상병과 상당인과관계가 인정되고, 원처분기관의 의학적 판단과 달리 진료기록지나 근전도 검사결과지, 전문의 의학적 소견 등에 비추어 보면 명백히 최초 재해 종결 당시보다 증상이 악화된 경우에 해당하며,청구인은 2012. 10. 25. 1차 근전도검사, 종결 직전인 2014. 5. 19. 2차 근전도검사, 2014. 10. 22. 3차 근전도검사를 실시하였는데, 원처분기관은 종결 직전 검사한 2차 검사결과와 3차 검사결과를 비교하여 상병 악화유무를 판단하여야 하나 1차 검사와 3차 검사결과를 비교하여 악화유무를 판단하는 중대한 잘못을 저질렀고,청구인을 진단한 근로복지공단 △△병원 전문의는 "치료종결 시점에 실시한 2014. 5월 근전도검사에 비해 2014. 12. 22. 실시한 근전도검사에서 수근관증후군 악화소견이 보인다."는 소견이고, 주치의인 △△△△병원 전문의 또한 "기존 좌측 수근관증후군 수술부위에 정중신경과 반흔의 유착되는 증상 악화소견이 보여 수술적 치료가 필요하다."는 소견을 제시하였으며,청구인은 현재도 입원하여 승인상병 외에 '우측 수근관증후군, 좌측 삼각연골 복합체 파열, 우측 삼각연골 복합체 파열, 요추 제4-5번간 추간판탈출증'으로 집중치료를 받고 있고, 업무 외의 사유로 인해 악화된 것도 아니므로 재요양 불승인한 원처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 원처분기관 의견원처분기관이 2014. 11. 25. 청구인에게 행한 재요양 불승인 처분은 관련법령 및 의학적 소견 등에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2014. 11. 25. 재요양 불승인5. 관련법령, 사실관계, 의학적 소견, 심사기관의 심사결과가. 관련법령- 「산업재해보상보험법」(이하 "법"이라 한다) 제5조(정의)1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.- 법 제37조 (업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고다. 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리하에서 출퇴근 중 발생한 사고라. 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고마. 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고- 법 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.- 법 시행령 제27조(업무수행 중의 사고) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 하던 중에 발생한 사고는 법 제37조제1항제1호가목에 따른 업무상 사고로 본다. 1. 근로계약에 따른 업무수행 행위2. 업무수행 과정에서 하는 용변 등 생리적 필요 행위3. 업무를 준비하거나 마무리하는 행위, 그 밖에 업무에 따르는 필요적 부수행위4. 천재지변ㆍ화재 등 사업장 내에 발생한 돌발적인 사고에 따른 긴급피난ㆍ구조행위 등 사회통념상 예견되는 행위나. 사실관계원처분기관 및 심사기관의 사실관계 확인내용은 다음과 같다.1) 2013. 8. 1. 건 ㆍ 인대 성형술2) 2014. 5. 31. 치료종결 후 좌측 손목관절 기능장해로 장해등급 제12급 판정(손목관절 운동범위 120도)다. 의학적 소견1) 주치의 소견(2014. 10. 30. △△병원)좌측 수근관증후군 수술 부위의 신경유착 의심(초음파소견). 2014. 10. 24. 좌측 정중신경 유리술 시행2) 주치의 소견조회 회신(2014. 11. 13. △△병원)가) 2014. 10. 22. 근전도검사 결과지와 이전 검사(2012. 10. 25.) 비교시 호전되었음. 환자 수술부위 근위부와 원위부 촉지시 전기오는 듯한 찌릿함 호소하여 초음파 시행하였으나 근위부, 원위부에서 정중신경이 수술상처 반흔과 유착된 소견 보여 수술하였으며 수술에도 같은 소견 보였음.나) 정중신경과 반흔이 유착되어 증상이 악화되었고, 치유된 기존 상병과 재발ㆍ악화된 상병 사이에 상당한 인과관계가 있음. 수술 소견상 반흔에 의해 정중신경이 눌려있지는 않았으나 반흔과 유착부분이 환자가 호소하는 촉진시 전기 오는 통증과 일치함.3) 소견서(2014. 12. 22. 근로복지공단 △△병원)상기 환자는 좌측 수근관증후군 수술(2013년)했던 환자로 최근 좌측 수부저림 갑자기 심해져 본과에서 근전도검사 실시하였음. 2014. 5월 근전도검사에 비해 2014. 12. 23. 실시한 근전도검사에서 수근관증후군 악화 소견 보임.4) 원처분기관 자문의 소견신경검사상 이전보다 호전된 소견으로 재요양 인정기준에 부합하지 않음.5) 원처분기관 자문의사회 심의소견신경검사상 최초 재해 종결 당시 보다 호전된 소견으로 인해 기존 상병의 악화 등으로 재수술의 인정기준에 부합하지 않음. 라. 심사기관의 심사결과2014년 5월과 10월의 근전도검사 결과 비교시 신경손상이 호전된 소견을 보이는 등 별도의 수술이 필요하거나, 새로운 병변의 발생으로 인한 증상악화로 볼 수 없는 상태로 봄이 타당하므로 청구인의 상병상태는 재요양 인정기준에 해당되지 않으므로 심사청구를 기각함. 6. 판단 청구인은 치료 종결 당시에 비해 명백히 증상이 악화되었고, 현재도 입원하여 집중치료를 받고 있는 상태이므로 재요양을 불승인한 원처분을 취소해 달라고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료일체를 검토한 결과, 청구인은 중량물 가공 및 운반업무를 수행하다가 '좌측 수근관증후군'을 진단받고 2012. 8. 12. ~ 2014. 5. 31. 기간 동안 요양 하였고, 상병부위 영상자료상 요양 종결 당시보다 악화된 경우라 보기 어려운 점 및 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하였다고 판단할 만한 특이 소견 또한 없어 적극적 치료가 필요한 상태라고 보기 어려운 점 등을 종합 고려할 때, 재요양을 인정하기 어렵다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 청구인의 상병 상태는 법 제51조에 따른 재요양 인정 요건에 해당되지 않아 원처분기관의 재요양 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.