업무상 재해로 ' 전기화상( 전신) 2-3도 70%, 4도 약 30%, 양측 족관절 및 족부 골수염, 급성정신분열증, 제4 족지 절단술, 우 하퇴부 절단’ 의 상병으로 요양( 불승인 상병명 : 신결핵, 고요산혈증, 고혈압, 만성간질환, 고지혈증, 무기능신, 위염, 뇌출혈, 뇌경색증, 외상성 뇌연화증 및 경색증) 중 일정기간 동안의 간병료 (2등급)를 청구한 사안에서 간병이 필요한 증상들이 불승인 상병과 관련된 증상 이므로 간병료 지급대상이 되지 않는다고 하여 불인정한 사례

청구취지

원처분기관이 2011. 4. 14. 청구인에게 행한 간병료부지급처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△산업(주) 소속 근로자로 1986. 1. 13. 업무상 재해를 입고 '전기화상 (전신) 2-3도 70%, 4도 약 30%, 양측 족관절 및 족부골수염, 급성정신분열증(1987. 11. 21. 추가상병승인), 제4족지 절단술(2001. 8. 9. 추가상병승인), 우 하퇴부 절단(2010. 3. 1. 추가상병승인)’의 상병으로 요양(불승인 상병명 : 신결핵(우측), 고요산혈증, 고혈압, 만성간질환, 고지혈증, 무기능신(우측), 위염, 뇌출혈, 뇌경색증, 외상성 뇌연화증 및 경색증)하면서 2010. 12. 16. ~ 2011. 2. 28.(75일)의 간병료(2등급)를 청구하였다.원처분기관에서는 자문의사회 심의결과 “정신과적 문제로 인하여 간병이 필요하지 아니하고, 불승인상병으로 대 ㆍ 소변 장해는 있으나 이는 간병대상이 아니므로 간병료 지급기준에 해당하지 않는다”는 소견에 따라 간병료부지급처분하였다.근로복지공단 이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 청구인의 상병상태는 우 하퇴부 절단 상태이며, 좌측 하지는 골수염의 후유증으로 기능을 상실하였으나 스스로 휠체어를 이동할 정도이고, 하퇴부 절단술 후 갑자기 인지기능이 약화될 이유가 없으며, 기억력, 실어증 등의 문제는 불승인 상병인 뇌혈관 장해에 의한 후유증으로서 청구인이 주장하는 모든 증상은 불승인 상병과 관련한 것이므로 간병을 인정하기 어렵고, 인지 기능 이상만을 이유로 간병료를 지급할 수 없다는 이유로 이를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 기질성 정신장애, 정신분열병으로 지역 내 병원 정신과에 여러 차례 입원하였으며, 횡설수설, 피해망상, 퇴행된 행동 등의 증상과 이로 인해 간단한 의사소통도 원활하지 못하고, 일상생활(식사, 용변, 침상이동)에 있어서 타인의 도움이 필요한 상태이므로 간병료가 지급되어야 한다. 3. 원처분기관 주장청구인이 간병료를 청구한 기간(2010. 12. 16. ~ 2011. 2. 28.)의 간호기록지상 foley cath keep 상태, 엉덩이 부위 욕창(3×3), 기저귀 착용, 체위 변경에 대한 내용이 있으나 이는 승인상병인 '급성 정신분열증’으로 인한 것이라기 보다는 불승인상병인 '뇌출혈, 뇌경색증, 외상성 뇌연화증 및 뇌경색증’으로 인한 것으로 보인다는 것이 원처분기관 및 심사기관 자문의의 공통적 의학적 소견이고, 양 다리로 보행은 거의 불가능하나 자력으로 몸을 뒤척이거나 휠체어를 탄 상태에서 이동이 가능한 상태로 간병대상으로 인정하기 어려우므로 간병료 부지급 처분은 정당하다. 4. 원처분기관 처분내용2011. 4. 14. 간병료 부지급5. 사실관계 및 의학적 소견, 판단가. 관련법령- 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다) 제5조(정의)1. '업무상의 재해’란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.- 법 제40조(요양급여)① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병- 법 시행규칙 제11조(간병의 범위)① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상 ㆍ 질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공 하지 않는다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상 ㆍ 질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람- 「산업재해보상보험법」에 따른 간병료 지급기준(노동부 고시 제2009-24호)나. 사실관계1) 강릉△△병원의 간호경과기록지의 기록 내용은 아래와 같다.가) 2010. 12. 16.- 기저귀 착용중임- 학생간호사 v/s하던 중 학생의 가슴을 만짐. 환자에게 주의 주려고 병실 갔으나 만지지 않았다고 오히려 소리 지름- 시끄럽게 떠들며 옆에 환자에게 욕하며 소리질러 주위분들 불안감 호소하심나) 2010. 12. 17.- 의식 명료함. 호흡 안정적이며 발열증상 없음- 두서없이 많은 말 하고 계시며 공격적이고 폭언 계속함- 간병인에게 self voiding 하는지 확인하도록 함다) 2010. 12. 24.- Foley cath Keep하고 있음라) 2010. 12. 26.- 대화가능하며 간간히 엉뚱한 이야기함- 환자분께 조금만 조용히 할 것을 당부드렸으며 “저 계속 조용히 했어요”하며 대답함. 간병인분 조금 전에도 계속 떠들고 내려오겠다며 신발신고 난리쳤다함마) 2010. 12. 27.- 밤동안 비교적 잘 주무시긴 했으나 self talking 여전함바) 2010. 12. 30.- “휠체어 주세요”. 계속 휠체어 타고 싶어 한다함사) 2010. 12. 31.- 담배 생각이 나서 밖으로 나가려 한다고 함아) 2011. 1. 4.- 휠체어 타고 복도에서 운동하는 모습 보임- 간간히 엉뚱한 소리 하시나 조용한 모습도 관찰됨자) 2011. 1. 30.- 거의 누워 지내는 시간 많음- 욕창 있어 자세변경 자주 하도록 설명함차) 2011. 2. 3.- 너무 누워만 있지 말고 앉아 있으라고 설명함카) 2011. 2. 11.- 혼자 식사 잘함다. 의학적 소견1) 요양비 청구서 상 주치의 소견(강릉△△병원)- 간병범위 : 3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람- 간병등급 : 2등급- 간병기간 : 2010. 12. 16. ~ 2011. 2. 28.- 진료소견 또는 간병사유 : 지남력, 기억력 저하, 횡설수설, 피해적 사고 등의 증상과 우측 하지 절단으로 인한 보행불능 등으로 2등급 간병이 필요할 것으로 사료됨2) 간병필요 확인서(강릉△△병원, 2011. 3. 17.)- 일반상태ㆍ 호흡 : 정상 ㆍ 경련발작 : 없음 ㆍ 대소변조절 : 대단히 어려움ㆍ 연하장애 : 섭취가능한 음식종류 반유동식 ㆍ 욕창 : 유ㆍ 실어증 : 간단한 지시 질문도 거의 알아듣지 못하고 의미 있는 말을 거의 하지 못함- 마비상태ㆍ 병소부위 : 뇌 ㆍ 운동실조(실조성 보행) : 중등도ㆍ 진전(손떨림, 얼굴 흔들림 등) : 경도- 일상생활 동작 및 보행상태ㆍ 식사 : 가능 ㆍ 얼굴치장(세면, 양치질 등) : 가능 ㆍ 착탈의 : 어려움ㆍ 목욕 : 어려움 ㆍ 용변처리 : 어려움 ㆍ 체위변경 : 가능ㆍ 침상이동(침상↔휠체어) : 어려움 ㆍ 보행 : 수동휠체어- 정신상태ㆍ 의식상태 : 명료ㆍ 인지기능상태 : 주의집중력 장애, 기억력 장애, 문제해결능력 장애는 고도, 지남력 장애는 중등도ㆍ 정신행동상태 : 충동성 ㆍ 공격성은 경도, 불안초조 ㆍ 우울 등은 중등도, 자해 또는 해악 위험성은 중등도, 자살 위험성은 경도- 종합소견ㆍ 간병등급 : 2등급ㆍ 간병의 필요정도 : 이동이 거의 불가능하거나 또는 다른 사람에게 대부분의 체중을 지탱하게 되는 경우ㆍ 기타 의견 : 우 하퇴부 절단, 욕창, 우울정동, 기억력 및 판단력의 심각한 손상 등의 증상으로 간병이 필요할 것으로 사료됨3) 청구인 임의제출 주치의 소견서(강릉△△병원)기질성 정신장애, 정신분열병으로 본원 정신과에 여러 차례 입원하였으며, 횡설수설, 피해망상, 퇴행된 행동, 기억력 저하 등의 증상과 우측 사지절단으로 인한 보행불능으로 반드시 간병인이 필요할 것으로 사료됨4) 원처분기관 자문의 소견우측 하퇴부 절단, 좌 족관절부의 골수염 후유증으로 좌 하퇴부의 근육 위축(근육이 거의 소실된 상태) 등으로 보행은 거의 불가능하나 휠체어 보행은 가능한 상태임. 불승인 상병으로 대소변 장해가 있으나 이는 간병료 대상이 아니므로 종합적으로 보아 간병료 인정 대상이 아닌 것으로 판단됨5) 원처분기관 자문의사회 소견(5명)가) 정신과적 소견으로 보아서는 간병이 필요치 않으며 불승인상병으로 간병이 필요할 수도 있음나) 정신과적 문제로 인하여 간병인이 필요한 것으로 사료되지는 않는 것으로 판단됨다) 정신과적으로는 간병인이 필요 없을 것으로 사료됨라) 정신과적으로는 간병인이 필요하지 않음마) 정신과적으로 간병이 필요하지 않음6) 심사기관 자문의 소견우 하퇴부는 절단 상태이며, 좌측 하지는 골수염의 후유증으로 기능을 상실하였으나 스스로 휠체어를 이동할 정도이며, 의식은 명료하고, 간헐적인 정신 혼미 등의 정신장애로 타인의 간병이 필요하다고 주장하나 이러한 증상은 승인 상병보다는 고혈압, 뇌출혈, 뇌경색 등의 불승인된 개인질환으로 인하여 초래된 것으로 판단되므로 간병료 지급 대상이 아닌 것으로 보임라. 판단청구인은 기질성 정신장애, 정신분열병으로 정신과에서 여러 차례 입원치료하였으며, 횡설수설, 피해망상, 퇴행된 행동 등의 증상이 있고 이로 인해 간단한 의사소통도 원활하지 못하며, 일상생활(식사, 용변, 침상이동)에 있어서 타인의 도움이 필요한 상태이므로 간병료가 지급되어야 한다고 주장한다.우리 위원회에서는 재심사청구사건 관련 자료일체를 검토한 결과, 간호기록지 및 주치의 소견으로 볼 때 청구인은 하퇴부 절단상태이기는 하나 휠체어 보행이 가능하고, 의식이 명료하며, 기억력 및 지남력 저하, 실어증 등의 장애가 있기는 하나 이러한 증상들은 뇌출혈, 뇌경색 등의 불승인상병의 후유증으로 인해 초래된 증상들로 보이고, 대소변 장애 또한 불승인상병과 관련된 증상이므로 청구인의 상병 상태는 간병료 지급대상에 해당한다고 인정하기는 어렵다는 것이 공통된 의견이다.따라서 청구인의 상병상태는 간병의 범위에 해당한다고 인정할 만한 객관적인 근거나 의학적 소견이 미흡하므로 청구인의 간병료 청구에 대해 부지급한 원처분 기관의 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다. 6. 결 론그러므로 이 사건 간병료부지급처분이 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사청구는 이유 없다.