청구인은 피재자에게 '흉추 제8번-요추 제2번 후방기기고정술'을 시행하고 이에 대한 진료비를 신청한 사안에서, 의학영상자료 상 흉추 제8번 부위까지의 후방 연조직 손상은 안정성이 유지되는 것으로 관찰되어 흉추 제8-9번에 대한 재료대를 인정하지 않은 일부 부지급 처분이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2015. 2. 25. 청구인에게 행한 진료비 일부 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 피재자에게 2014. 10. 15. 제12번 흉추 척추체 골절, 흉추 제10-11번 극돌기 골절에 대한 수술로 흉추 제8번-요추 제2번 후방기기고정술을 시행하고, 원처분기관에 관련 수술료 및 재료대를 산정하여 진료비로 청구하였다.원처분기관은, "제12흉추방출성골절에 대한 흉추 제8-제2 요추간 후방기기고정술은 확대된 수술로 사료됨. 흉추극돌기골절(흉추제10,11) 있으나, 척추 안정성 유지되어 있어 확대된 수술은 불인정함이 타탕함"의 소견에 따라, 청구된 진료비를 조정하여 4,346,450원을 부지급 처분하였다.「근로복지공단이사장」(이하 "심사기관"이라 한다)은, 수술기록지, 영상자료, 심사기관 자문의사 소견 등을 종합하여 판단해 보건데, 수술 전 MRI 소견 상 흉추 제11-12번간 골절-탈구로 인한 불안정손상으로 후방기기고정술 적응증에 해당하는 상태이나, 흉추 제8번 부위까지의 후방 연조직 손상은 비교적 안정성이 유지되는 것으로 판단되므로, 후방기기고정은 흉추 제10번-요추 제2번간만 인정되며 흉추 제8-9번간은 인정되지 않아 원처분기관에서 부지급 처분한 N0468 척추후방고정술×1.0 및 제10흉추-제2요추간에 사용된 치료 재료대 척추정복고정술용 F0016172 ROD(12MM이상)×2개, F0018202 SCREW HORIZON ×10개, 총 3,387,210원은 산재보험 진료비로 인정되며, 흉추 제8-9번에 사용된 F0018202 SCREW HORIZON×4개, 959,240원은 인정되지 않는다며 원처분을 일부 취소하였다. 2. 청구인 주장 피재자는 2014년 10월 14일 7m높이에서 F/D되면서 lower ext.의 motor, sensory 변화 및 back pain을 주소로 내원하여 cord injuriy at T11-L1 및 Fracture&dislocation T12, spinous process & posterior ligament complex injury T8-T11. 진단 하 posterior instrumented fusion T8-L2 시행한 환자입니다. MRI 상 후방인대복합체의 손상 및 근력저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상 동반되었고 수술장에서의 소견도 흉추 9번부터 요추 제1번에 해당하는 spinous process와 interspinous ligament가 이어진 채로 추체로부터 골절되어 분리된 상태로, 이로 인한 후방 불안정성을 고정하기 위해 흉추 8번부터 요추 2번까지 장분절 유합 필요하다 판단되어 상기 수술 시행하였으나 장분절 유합에 대한 일부 재료대(2level 불인정)가 불인정되어 진료기록부 첨부하여 재심사청구 의뢰 하오니 재심사하여 주시기 바랍니다. 3. 원처분기관 의견청구인에게 행한 진료비 일부 부지급 처분은 관련 법령 및 의학적 소견 등에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용○ 2015. 2. 25. 진료비 일부 부지급 처분- 흉추 제8-제2요추간 후방기기고정 수술료 및 재료대 4,346,450원 부지급○ 2015. 7. 28. 심사기관 결정에 따라 진료비 일부 부지급 처분- 척추후방고정술 및 제10흉추-제2요추 간에 사용된 재료대 3,387,210원은 지급하고, 흉추 제8-9번에 사용된 재료대 959,240원은 부지급함. 5. 관계법령, 사실관계 및 의학적 소견가. 관계법령○ 「산업재해보상보험법」(이하 "법"이라 한다) 제45조(진료비의 청구 등)① 산재보험 의료기관이 제40조제2항에 따라 요양을 실시하고 그에 드는 비용(이하 "진료비"라 한다)을 받으려면 공단에 청구하여야 한다.② 제1항에 따라 청구된 진료비에 관한 심사 및 결정, 지급 방법 및 지급 절차는 고용노동부령으로 정한다.○ 법 시행규칙 제29조(진료비ㆍ약제비의 심사 및 지급결정)① 공단은 진료비나 약제비의 청구를 받은 경우에는 다음 각 호의 사항을 심사하여 지급 여부 및 지급금액을 결정하여야 한다. 1. 청구 명세 중 산재보험 요양급여기준을 위반한 사항이 있는지 여부2. 진찰ㆍ약제ㆍ처치ㆍ수술이나 그 밖의 치료가 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양에 필요하고 적정한 것이었는지 여부나. 사실관계1) 피재자는 2014. 10. 14. 공사현장 6미터 높이에서 바닥으로 추락하는 사고로, "제12흉추 척추체 골절, T10, T11 극돌기 골절, 하반신 마비, 신경인성 방광, 좌측 쇄골 몸통뼈 골절"의 상병으로 요양 승인되었고, 청구인 의료기관에서 진료비를 청구하였다.2) 진료기록지에 따르면, 청구인은 2014. 10. 15. Fx. dislocation T12 with paraplegia: spinous process & posterior ligament complex injury T8-T11 진단 하에 Posterior instrumented fusion T8-L2 using Legacy system 수술을 시행하고, 해당 수술료 및 재료대 N0468 척추후방고정술×1.0, F0016172 ROD 척추정복고정술용(12MM이상)×2개, F0018202 SCREW 척추정복고정술용 HORIZON×14개를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.3) 원처분기관에서는 제12번 흉추 방출성 골절에 대한 흉추 제8번-요추 제2번간 후방기기고정술은 흉추 극돌기 골절(흉추 제10번 및 제11번)은 있으나, 척추 안정성이 유지되어 있어 확대된 수술로 불인정함이 타당하다는 자문의 소견을 참조하여, 청구된 진료비 중 상기 수술료 및 재료대를 부지급 처분하였다. 다. 의학적 소견1) 주치의사 소견(○○○○병원, 2015. 5. 6.)가) 상기 환자는 2014. 10. 14. 7미터 높이에서 fall down되면서 lower ext.의 motor, sensory 변화 및 back pain을 주소로 내원한 환자임. X-ray 상에서는 T12-L1 TP Fx. T10, T11 spinous process Fx. T12 body. pedicle (Rt) Fx. 확인되었고, 시행한 검사에서는 both inguinal area 아래로는 motor: GO check. srnsory 역시 비슷한 상태로 확인되었음. MRI 촬영한 결과 cord injury at T11-L1 및 Fracture dislocation T12, spinous process & posterior ligament complex injury T8-T11 확인되어, 상기 진단 하 다음날인 2014. 10. 15. Posterior instrumented fusion T8-L2 using Legacy system 시행하였음.나) 환자의 골절 및 탈구된 부위는 흉추 제12번이며, 이로 인해 흉추 제11번부터 요추 제1번에 해당하는 부위의 cord 손상이 관찰되었으며, 임상적으로 수상부위 이하로 GO에 해당하는 근력저하 및 감각저하 관찰되어 불안정성 척추골절에 해당되며, 또한 척추경 나사를 이용한 척추고정술의 인정기준 중 (3) MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우, (4) 근력저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우에 부합함. 수술 중 관찰된 소견 상 흉추 제9번부터 요추 제1번에 해당하는 spinous process와 interspinous ligament가 이어진 채로 추체로부터 골절되어 분리된 상태였으며, 이로 인해 후방 불안정이 흉추 제8번부터 있을 것으로 판단하여 유합 범위를 흉추 제8번부터 시작하여 요추 제2번까지 연장하여 시행하였음.(intra op. 사진 첨부)다) 상기 환자는 52세의 젊은 나이로 단분절 고정을 시행하여 운동분절 감소 및 수술시간 및 출혈량을 줄이는 것보다는 장분절의 고정을 통하여 척추의 안정성을 증가시켜 추가 신경손상을 막는 것이 효과적이라고 판단하여, 위 수술을 시행하였으며, 상기 수술은 환자의 상황에서 합당한 수술이라 사료됨.2) 원처분기관 자문의사 소견제12번 흉추 방출성 골절에 대한 흉추 제8번-요추 제2번간 후방기기고정술은 확대된 수술로 사료됨. 흉추 극돌기 골절(흉추 제10번 및 제11번)은 있으나 척추 안정성이 유지되어 있어 확대된 수술은 불인정함이 타당함.3) 심사기관 자문의사 소견가) 자문의사 1: 청구인의 관련 자료를 검토한 결과, 승인 상병으로 요양 중으로, 방사선 검사 상 제11-12번 흉추 간 골절-탈구로 불안정 손상이므로 기기고정술의 적응증에 해당함. 다만, 손상 양상을 감안하여 제10번 흉추-제2번 요추간 기기고정술을 인정하고, 나머지는 조정함이 타당함.나) 자문의사 2: MRI 상 제12번 흉추 불안정성 골절로 확인되는바, 제10번 흉추부터 제2번 요추까지의 고정술 범위가 적절한 경우로 사료되며, 제8번 흉추 부위까지의 후방 연조직의 손상은 안정성이 비교적 유지되는 것으로 사료됨. 6. 판단 청구인은, 후방 불안정성을 고정하기 위해 시행한 흉추 제8번부터 요추 제2번까지의 장분절 유합은 MRI 및 수술장에서의 소견에 따른 적정한 시술이므로, 원처분기관이 행한 진료비 일부 부지급 처분을 취소해야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사 청구 사건 관련 자료 일체를 검토한 결과, 의학영상자료 상 흉추 제8번 부위까지의 후방 연조직 손상은 안정성이 유지되는 것으로 관찰되어 흉추 제10번-요추 제2번간만 인정하고 흉추 제8-9번은 인정하지 않은 심사기관의 결정을 배척할만한 사정이 확인되지 않으므로, 청구인이 주장하는 흉추 제8-9번에 대한 재료대 959,240원은 법 제45조의 규정에 의한 적정 진료비 청구에 해당되지 않는다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 원처분기관이 심사기관의 결정에 따라 청구인에게 행한 흉추 제8-9번에 대한 진료비 부지급 처분은 정당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.