청구인은 2000. 9. 28. 상병 '간경병증, 간암'을 진단받고 요양하던 중 2015. 1. 1.부터 2015. 6. 30.(26주)까지 약물치료 필요하다는 소견으로 진료계획서를 제출한 사안에서, 청구인의 상병상태는 현재 증상의 변화 또는 악화되었다고 볼 만한 특이 소견이 확인되지 않는 등 증상 고정 상태로 판단되는바, 2014. 12. 31.까지 요양 후 치료 종결하는 것이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2015. 1. 8. 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은, △△산업(주)(이하 "사업장"이라 한다)에 1984. 4. 2. 입사하여 근무하던 중 IMF하에서 자금사정, 회사정리절차 등을 진행하면서 정신적 육체적 업무 과다 및 스트레스 누적으로 인하여 심한 피로와 무력감을 느끼다 2000. 9. 28. '간경병증, 간암' 상병을 진단 받아 2001년 4월 간이식 수술 후 수차례 역행성 담체관 내시경 수술 등 시행한 후 14년 3개월여 요양하던 중 2015. 1. 1. 부터 2015. 6. 30.(26주)까지 약물치료 필요하다는 소견으로 진료계획서를 제출하였다.원처분기관은, "청구인의 2014. 7. 1. 부터 2014. 12. 31. 까지 진료계획신청에 대하여 자문의사회의 심의 결과, 2014. 12. 31. 까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다는 소견에 따라 2014. 7. 4. '자문의사회의 및 진료계획 처리 결과 알림'을 문서로 통지하였고, 이후 2015. 1. 1. 부터 2015. 6. 30. 까지의 진료계획신청에 대하여 자문의사의 자문결과, 최근 진료기록상 유의한 경과 변화 없는 증상 고정 상태로 확인되는 바, 2014. 6. 30. 내과 자문의사회의 결과에 따라 상기간 불승인함이 타당하다는 의학적 소견에 따라 진료계획 신청에 대하여 불승인 처분하였다.「근로복지공단이사장」(이하 "심사기관"이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관과 같은 이유로 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장○ 청구인은, '증상고정 상태'를 치료종결 사유로 한 것은 통상적인 부상이나 질환을 전제한 것이며, 간이식이나 심장이식과 같은 중요 장기 이식을 전제한 것이라 보기 어렵고, 간이식의 경우 최상의 치료가 이식된 간이 악화되지 않도록 '보존'하는 것으로서 다른 질병에서는 '완치'가 목적인 것과 구분되며 증상고정 상태라고 하여 청구인에게 이 사건 조항을 기계적으로 적용하면 매우 부당한 결과가 초래되고,○ 현재 전국의 산재 환자 중 간이식 환자는 10명 정도인 것으로 알고 있는데 이 정도 인원수에 대하여 보험급여를 중지한다고 해서 보험재정이 상당히 절약된다고 보기 어렵고, 청구인은 지난 14년간 보험급여를 받아 왔으며 이에는 휴업급여가 포함되어 청구인 가족의 생활수단이 형성되어 왔는데 이제 갑자기 증상고정 상태로 판명되고 모든 급여가 중단되는 것은 청구인과 가족에게 심각한 불이익이며 산재보험법의 입법취지가 무시되는 것이어서 매우 받아들이기 어려우며,○ 지난 14년간 청구인에게 현재와 같은 이식된 간의 악화방지 상태가 지속되어 왔는데 이 시점에서 청구인의 심신의 부작용은 늘어 가는데 뒤늦게 증상고정 상태라는 낙인을 찍고 모든 급여 혜택에서 배제되는 것은 심히 부당하다고 생각되며 청구인과 같은 간이식 환자의 특수성을 감안하여 '증상고정'을 '간이식 환자'의 입장에서 가능한 한 유리하게 해석하여 청구인의 진료계획에 대한 원처분은 취소되어야 한다고 주장함3. 원처분기관 의견2015. 1. 8. 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분은 관계법령 및 의학적 소견에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2015. 1. 8. 통원 진료계획(2015. 1. 1.~2015. 6. 30.)에 대하여 불승인 처분5. 관계법령, 사실관계 및 의학적 소견가. 관계법령- 「산업재해보상보험법」(이하 "법"이라 한다) 제47조(진료계획의 제출)① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료 예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기관의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다. 나. 사실관계1) 심사기관의 사실관계 확인내용은 다음과 같다.가) 청구인은 2001년 4월 간이식 이후 마지막 입원은 2009. 1. 13. 부터 2009. 1. 23.(11일간)까지 하였고, 2009. 2. 1. 부터 2013. 12. 31. 까지 월평균 1회 정도 통원 치료를 받았으며, 2014. 1. 1. 부터 2014. 12. 31. 까지 7회(2월 6일, 4월 8일, 6월 19일, 7월 4일, 8월 14일, 10월 16일, 12월 18일) 통원 치료하였다.나) 청구인이 요양기간 중 받을 수 있는 보험급여는 취업가능 여부에 따라 지급되는 휴업급여와 통원치료에 따른 이송료, 병원에 지급되는 진료비가 있으며, 치료종결일 이후 지급되는 보험급여는 장해보상일시금(연금)과 산재근로자 복지차원에서 지원되는 휴유증상 진료비 등이 있다.다) 청구인은 매월 1회 정도 통원치료하면서 2014년도 기준 매월 330여만원의 휴업급여를 받았으며, 상병상태가 '치유' 대상이 되어 치료가 종결되면 휴업급여는 지급되지 않지만 잔존 장해가 남았을 경우에는 장해보상일시금(또는 장해연금)이 지급될 수 있다.라) 한국△△△△△△에서 2014. 11. 12. 감사원에 보낸 '산업재해 간이식환자의 일방적 요양치료 중단' 내용 중, 간이식환자는 이식 수술 후 거부반응을 예방하기 위하여 세심한 관리를 해야만 하고 이식된 장기 보전을 위해 매 12시간 간격으로 면역억제제를 복용하여 인위적으로 면역저하 상태를 만들어 일반인들 보다 면역력이 저하되어 평생을 살아가야 하며, 면역억제제는 많은 부작용을 유발하는데 그중 가장 심각한 것이 면역저하로 인한 감염으로 통제되지 못한 감염이 진행이 되면 사망에 이를 수 있고, 담도관련 부작용과 간염발생 등을 방지하기 위하여 항바이러스제 및 면역글로불린등의 약제를 평생 동안 복용, 투약되어야만 생명을 유지할 수가 있는데도 간단한 진찰, 약제, 처치 등의 진료서비스를 한시적으로 제공하는 '합병증 등 예방관리 업무처리 규정'으로는 충분하게 치료를 할 수가 없다며 4개 병원의 간이식전문의 소견서를 첨부하였다.마) △△대학교병원, 서울△△병원, △△서울병원, △△△대학교서울△△병원의 '간이식 환자의 의학적 소견서를 요약하면 아래와 같다.○ △△대학교병원: 간이식 후 여러 증상들이 언제든지 나타날 수 있으므로 증상고정이 가능하지 않아 평생동안 치료를 해야 하며, 면역억제제 치료는 평생 이루어져야 하고 지속적인 모니터링이 필요하며, 거부반응은 이식후 언제든지 나타날 수 있기 때문이며, 기타 종양 재발, 담도 합병증등의 합병증이 가능하며 거부반응이 발생하여 사망에 이름.○ 서울△△병원: 집중관리는 단기적으로는 3개월이나 평생관리가 필요하고, 면역억제제의 지속 투여와 B형 간염 재발 방지 투약을 하며 대부분 문제가 없으나 일부 집중관리가 필요하고, B형 바이러스로 이식한 경우 100% 간염 재발로 이식된 간이 손상되며 면역억제제 투여를 중단 시 거부반응으로 간이 손상됨.○ △△서울병원: 간이식 후 증세의 고정은 없으며, 항상 유동적으로 평생동안 면역억제제 치료를 지속하여야 하고 합병증에 대한 치료도 하여야 하며, 치료중단 시 거부반응을 초래하여 생명이 위협받는 상황을 초래함.○ △△△대학교서울△△병원: 간이식 후 면역억제제나 항바이러스제제 치료를 중단하면 거부반응이나 간염의 재발로 간부전에 빠져 사망할 수 있으므로 평생동안 치료를 받아야 하고, 간이식 후 여러가지 합병증(거부반응, 감염, 종양의 발생, 담도협착 등)이 발병할 수 있으므로 간 전문가의 전문적이고 통합적인 치료가 필요하고, 면역거부반응을 예방하기 위한 면역억제 바이러스 간염을 예방하는 항바이러스제제 당뇨나 고혈압, 타장기의 종양이 발생할 수 있어 이에 대한 정기적인 종합검진이 필요함.바) △△△△학회에서 △△△△△협회에 회신한 '간이식 환자의 의학적 소견서' 상 면역억제제와 헤파빅 또는 항바이러스제제는 평생 투여해야 하고 치료를 중단할 경우 수개월 또는 수년 내에 사망한다는 소견이다.사) 상기 간이식 환자의 주요 소견은 간이식 후 면역억제제나 항바이러스 제제 치료를 안하면 사망에 이를 수 있다는 내용이며, 청구인은 간이식 후 13년여가 지난 상태로 상병상태가 간 이식 후 정상 간기능을 유지(정상범위 2배 이내)하고 담관 협착, 거부반응 등 심각한 후유장애가 없는 자(장해등급 제11급 이상인 자)에 해당하는 경우에는 '합병증 등 예방관리업무처리규정'에 의한 진찰, 임의검사, 특수검사(바이러스검사, 복부초음파검사 등)와 항바이러스제, 간장보조제, 이뇨제 처방이 가능하므로 치유 대상에 해당한다.2) 청구인의 대리인은 2015. 11. 19. 심리회의에 구술을 위해 참석하여 청구인은 평생 면역억제제를 투약하여야 하고 면역력 약화로 인한 병원체 감염 등의 우려가 매우 높기 때문에 지속적인 관찰과 취업이 어려운 상태이므로 진료계획 승인과 휴업급여를 지급해 줄 것 주장한다. 다. 의학적 소견1) △△△대학교 서울△△병원○ 주치의 소견(2014. 6. 19. 진료계획서)상기자는 본원에서 간암판정을 받은 후 항암치료 후 2001. 4. 간이식 수술을 받았고 이식장기와 거부반응 치료받음. 현재 외래에서 치료중인자로 이식장기의 거부반응 예방 및 보존을 외래 평생동안 면역억제제 투약과 정기적 검사와 진찰 요구됨. 2014. 7. 1. ~ 2014. 12. 31.(27주) 약물 통원치료 필요함.○ 주치의 소견(2014. 12. 19. 진료계획서)현재는 정상적인 간기능이지만 이식후 수차례 거부반응으로 입퇴원을 반복, 오른쪽에 폐기 간암전이, 수술, 담도협착으로 20여 차례 입원하여 2009.1월까지 ercp를 시행한 환자로 거부반응, 간암, 암, 담도협착 등이 재발할 수 있어 지속적인 관찰 및 투약으로 치료가 필요한 환자임. 2015. 1. 1. 부터 2015. 6. 30.(26주) 약물치료 필요하고 미취업으로 취업 불가함.○ 주치의 소견(2015. 2. 12. 심사청구서 첨부 소견서)상기 환자는 2000. 9. 본원에 내원하여 간암 판정을 받았고, 간암치료를 6개월 받은 후 2001. 4. 간이식 수술을 받았습니다. 수술 후 심각한 거부 반응 2회, 6개월 후에는 오른쪽 폐에 간암이 전이되어 간암제거 수술을 받았고, 간이식 수술 부작용(담관 문합부 협착 등)으로 확장 재협착 확장 시술을 반복적으로 시행하였고 20여 차례 이상 입퇴원을 반복하였습니다. 오랜기간 투병생활로 인행 환자의 통증이 극도로 예민해져 C/T조형제 부작용으로 C/T촬영이 불가능할 뿐 아니라, 염증에 가장 많이 사용하고 있는 세파계열의 항생제 부작용 때문에 세파계열 항생제는 더 이상 사용할 수 없게 된, 어느 간이식환자보다 진료보기가 까다로운 환자입니다. 간이식 후 이식된 간의 거부반응을 방지하기 위한 면역억제제 투여와 B형 간염 예방을 위한 투약과 주사제가 절대적으로 필요합니다. 지속치료에도 약 5%의 환자에서는 불가피하게 거부반응 B형간염 재발이 나타날 수 있습니다. 이러한 경우 치명적인 결과가 초래될 수 있습니다. 따라서 현재의 의학수준에서는 증세고정이란 불가능하고, 아울러 치료종결도 있을 수 없을 뿐 아니라 평생동안 치료가 불가피합니다. 특히 상기환자는 토속음식을 먹은 후 본원에 입원하여 환자 몸 전체에 흐르는 혈액을 2회에 걸쳐 교체한 적도 있는 등, 이렇게 보통 사람에게는 평범한 일들이 상기환자에게는 치명적일 수밖에 없습니다. 현재의 간 상태는 정상적으로 보이나 면역력이 정상인보다 현저히 떨어져 있어 과로와 스트레스 등에 취약할 수밖에 없고, 나이가 들어갈수록 감염, 암 발생, 합병증 등에 노출되기가 쉬워 세심한 관찰과 지속적인 모니터링이 필요할 수밖에 없는 환자입니다.2) 간이식 환자의 의학적 소견서(△△△△학회 의견)○ 간이식 후 상병상태의 증상고정이 가능한가요?간이식 후 투여되는 면역억제제와 헤파빅은 환자의 생명유지에 반드시 필요한 치료입니다. 면역억제제를 복용하지 않으면 60% 이상의 환자에서 거부반응이 발생할 것이며 거부반응 치료는 결국 면역억제제를 투여함으로써 치료됩니다. 치료가 적절히 이뤄지지 않으면 결국 환자는 사망하게 됩니다. 그러므로 증세의 고정은 없으며 치료기간은 평생입니다.(이하 소견서 참고)○ 간이식 환자의 치료예상기간은 얼마나 되나요?간이식환자의 치료예상기간은 면역억제제와 헤파빅 또는 항바이러스제제는 평생 투여해야 합니다. 만성신부전 환자가 평생혈액 투석을 받지 않으면 사망하는 것과 같다고 보면 됩니다.○ 간이식 환자의 일반적인 치료내용과 목적은 무엇인가요?거부반응 발생 여부, B형 간염은 재발 여부, 간암이 재발 여부 확인이 필요합니다. 10년 이상 생존한 환자의 경우 일반인에 비해 성인대사증후군(당뇨, 고혈압, 중풍, 만성신부전, 지방간 등등)이 발생할 확률이 높으며 여러 연구에서 10년 이상 생존자들의 사망 원인의 절반이 성인대사증후군과 관련이 있다고 보고된 바 있습니다. 또한 이식 환자는 일반인에 비해 암 발생률이 수배 더 높은 환자로 암발생이 높은 환자군에 해당되어 이와 관련된 검사와 치료가 지속적으로 이뤄져야 합니다.○ 간이식 후 치료를 중단할 경우 일반적으로 예상되는 문제점은 무엇인가요? 위에서 언급한 것처럼 수개월 또는 수년 내에 사망하게 됩니다.3) 원처분기관 자문의사회의 심의 소견2014. 7. 1. 부터 2014. 12. 31. 까지 요양 후 증세고정으로 치료 종결 타당4) 원처분기관 자문의 소견최근 진료기록 상 유의한 경과 변화 없는 증상고정 상태로 확인되는 바, 내과 자문의사협의회 의견을 인용하여 2015. 1. 1. 부터 2015. 6. 30. 까지 기간 불승인함이 타당함. 라. 심사기관 심사결과최근 진료기록 상 특이할 만한 증상의 변화 또는 악화소견이 없는 것으로 볼 때, 증상은 이미 고정된 것으로 판단됨. 따라서 2014. 12. 31. 까지 요양 후 치료 종결 결정한 원처분이 타당하나, 간이식 후에 면역억제제 등의 계속적인 복용이 필요한 바, 합병증 등 예방관리대상으로 인정하여 지속적인 약물치료는 필요할 것으로 판단된다. 6. 판단 청구인은, 주치의 및 △△△△학회의 간 이식인에 대한 의학적 소견상 증세고정은 불가능하고 치료종결도 있을 수 없다는 일치된 소견이므로 청구기간인 2015. 1. 1.~2015. 6. 30. 까지의 진료계획을 인정해 주어야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 검토하고 구술심리에 참석한 청구인의 대리인 진술내용 등을 종합하여 검토한 결과는 다음과 같다.청구인은, 2000. 9. 28. '간경병증, 간암' 상병을 진단 받아 2001년 4월 간이식 수술 후 수차례 역행성 담체관 내시경 수술 등 시행한 후 14년 3개월여 요양하던 중 2015. 1. 1. 부터 2015. 6. 30.(26주)까지 약물치료 필요하다는 소견으로 진료계획서를 제출하였다. 이에 앞서 2014. 6. 19. 제출한 청구인의 진료계획서(통원 예상기간: 2014. 7. 1.~2014. 12. 31.) 상 주치의 소견은 "이식장기의 거부반응 예방 및 보존 위해 평생 동안 면역억제제 투약과 정기적 검사와 진찰 요구됨."이고, 원처분기관은 "현재 증상을 고려할 때 2014. 12. 31. 까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다."는 의학적 소견에 따라 청구인에게 2014. 7. 4. '자문의사회의 및 진료계획 처리 결과 알림'을 문서로 통지한 것으로 확인된다.청구인은 증세고정이란 불가능하고 평생 동안 치료가 불가피하므로 계속적인 진료기간을 연장해 달라고 주장하나, 청구인의 상병상태에 대한 원처분기관 자문의 소견은 "최근 진료기록상 유의한 경과 변화 없는 증상고정 상태로 확인되는 바, 내과 자문의사협의회 의견을 인용하여 2015. 1. 1. 부터 2015. 6. 30. 까지 기간 불승인함이 타당하다."는 것이고, 심사기관 심의결과도 "최근 진료기록 상 특이할 만한 증상의 변화 또는 악화소견이 없는 것으로 볼 때, 증상은 이미 고정된 것으로 판단됨. 따라서 2014. 12. 31. 까지 요양 후 치료 종결 결정한 원처분이 타당하나, 간이식 후에 면역억제제 등의 계속적인 복용이 필요한 바, 합병증 등 예방관리대상으로 인정하여 지속적인 약물치료는 필요할 것으로 판단된다."는 것이다.우리 위원회에서도 청구인의 의무기록지 등을 검토한 결과, 청구인은 재해일 이후 약 14년 3개월 기간 동안 요양을 하였고, 또한 청구인의 상병상태는 현재 증상의 변화 또는 악화되었다고 볼 만한 특이 소견이 확인되지 않는 등 증상고정 상태로 판단되는바, 2014. 12. 31. 까지 요양 후 치료 종결하는 것이 타당하다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 청구인이 제출한 2015. 1. 1. 부터 2015. 6. 30. 까지의 진료계획에 대해 불승인한 원처분기관의 처분은 정당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.