청구인은 업무상재해로 ʻ우 슬관절 후방십자인대 파열, 우 슬관절 외상 후 무릎관절증, 좌 6, 7, 8 늑골골절, 외상 후 무릎관절증ʼ의 부상을 입고 요양종결한 후 장해급여를 청구한 사안에서, 청구인의 인공관절치환술은 기 승인상병과 상당한 인과관계가 있어 ʻ한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못쓰게 된 사람ʼ인 장해등급 제8급에 해당한다고 보아, 원처분기관의 장해급여부지급처분을 취소한 사례

청구취지

원처분기관이 2012. 5. 10. 청구인에게 행한 장해급여부지급처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 2011. 5. 6. 양어장에서 취수를 흡입하는 PㆍE관 교체작업 중 PㆍE관이 무너지면서 청구인의 가슴과 우측 무릎을 충격하는 사고로 '우 슬관절 후방십자인대 파열, 우 슬관절 외상 후 무릎관절증, 좌 6, 7, 8 늑골골절, 외상 후 무릎관절증’의 부상을 입고 2012. 4. 19. 까지 요양한 후 장해급여를 청구하였다.원처분기관은 사고로 인한 요양과정에 우 슬관절에 인공관절치환술을 시행하긴 하였으나, 사고 당시 촬영한 방사선 사진상 이미 우 슬관절에 퇴행성관절염이 심한 상태였던 것으로 미루어 보아, 우 슬관절의 인공관절치환술은 기존질환에 대한 수술로 승인상병과 무관하다고 판단하여 장해급여를 부지급 처분하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 같은 이유로 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 원처분기관 자문의사의 자문결과에 따라 '슬관절 후방십자인대 파열 및 슬관절 외상 후 무릎관절증’이 승인되었고 인공관절치환술에 따른 수술비 등도 지급되었는데 장해심사 단계에서 '퇴행성 질환’이라고 부인한 것은 부당하고, 최초 요양 상병승인 및 진료계획 심사, 요양비 환급의 단계에서 자문의사의 세 번의 자문으로 상병 및 인공관절치환술이 공식적으로 인정되었고 그 처분에 중대하고 명백한 하자가 없었음에도 또다시 자문의사회의에서 인공관절치환술은 퇴행성관절염에 의한 것이라고 하면서 장해등급을 부지급한 것은 행정처분의 신뢰성, 일관성 면에서 부당한 것이며, 청구인은 재해당시 67세였으므로 어느 정도 퇴행성 관절증이 생길수도 있으나 재해 전에는 무릎관절증으로 업무에 지장을 받거나 수술을 받을 필요도 없이 건강하게 가정생활, 직장생활을 영위하고 있었으므로 기왕의 퇴행성관절염이라고 한 불승인 처분은 부당하고, 따라서 인공관절치환술에 대한 장해등급 8급이 결정되어야 한다. 3. 원처분기관 의견원처분기관이 청구인에게 행한 장해급여부지급 결정은 관련법령 및 의학적 소견에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2012. 5. 10. 장해급여 부지급 처분5. 관계법령, 사실관계, 의학적 소견 및 판단가. 관련법령- 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다) 제5조(정의)4. “치유”란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.5. “장해”란 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 손실되거나 감소된 상태를 말한다.- 법 제57조(장해급여)① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다.- 법 시행령 제53조 제1항 관련〔별표6〕장해등급의 기준ㆍ 제8급제7호: 한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못쓰게 된 사람- 법 시행규칙 제48조(신체부위별 장해등급 판정기준)제1항 별표 510. 다리 및 발가락의 장해가. 다리의 장해5) 영 별표 6에서 “관절을 제대로 못쓰게 된 사람”이란 관절의 완전강직 또는 운동가능영역이 4분의 3 이상 제한된 사람 또는 인공골두 또는 인공관절을 삽입하여 치환한 사람을 말한다. 나. 사실관계청구인은 이 사건 재해로 인해 요양 중이던 2011. 10. 7. 우 슬관절 인공관절치환술에 대하여 수술적 가료를 시행한 사실이 있고, 이에 소요된 비용에 대하여는 원처분기관에 이종요양비를 청구하여 지급받은 사실이 있다. 다. 의학적 소견1) 주치의 소견(△△병원)2011. 10. 7. 우 슬관절에 대하여 인공관절치환술 시행함. 우 슬관절 후방십자인대 및 후외방 인대파열로 인하여 슬관절 불안정성이 지속되어 인대가 손상되고 활막염 증상이 발생하면서 관절염까지 발생한 것으로 추정됨(산재 수상에 의한 관절염 발생이 상당부분 기여함).2) 원처분기관 자문의 소견2011. 5. 6. X-선상 기왕의 퇴행성관절염 소견이 있었으며, 수상 시점부터 인공관절치환술까지의 기간이 길지 않은 점(5개월)으로 보아 외상 후 관절염이 발생하였다고 볼 수 없으므로, 재해와 인공관절치환술의 직접적인 인과관계는 인정하기 어려움.3) 원처분기관 자문의사회의 심의소견수상 당시 우 슬부 X-선 소견상 퇴행성 병변이 있으며, 수상 시점부터 인공관절치환술 수술일까지의 기간이 길지 않은 점(5개월)으로 보아 외상 후 관절염이 발생하였다고 볼 수 없으므로 재해와 인공관절치환술의 의학적 인과관계는 인정하기 어려움.4) 심사기관 자문의 소견청구인의 관련 자료를 검토한바, 우측 슬관절 후방십자인대파열로 인해 5개월의 시간 경과로 외상 후 관절염이 발생하였다고는 보기 힘들며, 방사선 사진을 검토한 바에 의하면 관절염은 기왕증으로 판단됨. 따라서 인공관절치환술은 기왕증인 퇴행성관절염에 대한 치료이며, 승인상병과는 무관하다고 판단됨. 라. 판 단청구인은 원처분기관에서 청구인의 인공관절치환술이 퇴행성 관절염에 의한 것이라며 장해급여 부지급 처분한 것은 부당하다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 종합적으로 검토한 결과, 청구인의 사고 직후인 2011. 5. 6. 촬영된 우 슬관절 영상자료상 경도의 퇴행성 골관절염 증상이 보이나 2011. 9. 1. 의 X-ray 영상과 2011. 9. 9. 의 MRI 영상 자료상에는 내측 슬관절 연골의 완전파괴ㆍ후방십자인대 파열 및 상당히 진행된 퇴행성 골관절염 증상을 확인할 수 있는 바, 이는 사고당시의 외상으로 인해 외상 후 급속히 진행된 골관절염(Rapidly Progressive Degenerative Osteoarthritis) 이 발병한 것으로 보이므로 청구인의 인공관절치환술은 승인상병과 상당한 인과관계가 있다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 청구인의 상태는 '한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못쓰게 된 사람’인 장해등급 제8급에 해당한다는 것이 우리 위원회의 판단이다.