청구인은 작업 중 중심을 잃고 추락 후 불도저 궤도(바퀴부분)에 깔리는 사고로 승인상병 '급성 경막하출혈, 두개골 골절, 안와골절, 광대뼈, 상악골 골절, 비골 골절, 외상성 기흉, 우측 안구함몰, 우측 이명, 우양측 혼합성 난청 등'으로 요양 중 2014. 12. 28.~2015. 4. 30. 기간 동안 3등급 간병료를 신청한 사안에서, 청구인의 경우 다수의 자문의사가 확인한 결과와 같이 거동이 가능한 것으로 판단되고, 일상생활 동작 수행에 다소 불편함은 있을 수 있지만 다른 사람의 간병이 필요한 정도의 상병상태에는 해당되지 않는 것으로 인지되며, 이외에 원처분과 심사기관의 결정을 달리 볼 만한 특이 소견은 확인되지 않는바, 법에서 정한 간병료 지급 대상에 해당하지 않는다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2015. 5. 29. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△종합중기 소속으로 2014. 12. 2. 작업 중 중심을 잃고 추락 후 불도저 궤도(바퀴부분)에 깔리면서 발생한 사고로 승인상병 '급성 경막하출혈, 두개골 골절, 안와골절, 광대뼈, 상악골 골절, 비골 골절, 외상성 기흉, 우측 안구함몰, 우측 이명, 우양측 혼합성 난청 등'으로 요양 중 2014. 12. 28.~2015. 4. 30. 기간 동안 3등급 간병료를 신청하였다.원처분기관은, 관련 자료를 검토하고 자문의사회의 심의를 거쳐 청구인의 상병상태는 간병료 지급대상에 미흡하다는 사유로, 간병료 부지급 처분하였다.「근로복지공단이사장」(이하 "심사기관"이라 한다)의 심사결정에서는 "청구인은 2014. 12. 2. 재해로 인해 '급성 경막하출혈, 두개골 골절, 안와골절 등의 상병으로 요양 중 2014. 12. 28.~2015. 4. 30. 기간에 대해 간병료를 청구하였으나, 급성기 치료기간이 충분히 경과하였고, 혼자서 거동이 가능한 상태인 것으로 볼 때, 청구기간 내 다소 불편함은 있으나 간병이 필요할 정도의 상병상태에는 해당되지 않는다."며 청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 가. 청구인은, 2014. 12. 2. 사고로 인하여 △△△병원 입원 후 수술을 받고 2014. 12. 29. ○○에 있는 △신경외과로 전원을 한 후 정신적 스트레스와 안와골절 및 함몰로 인한 시력 이상, 이명, 어지러움, 양측 혼합성 난청 등으로 인하여 혼자 생활이 불편하여 배우자와 아들이 항상 곁에서 간병을 해야 했으며, ① 간병료 청구에 대하여 급성기 치료기간이 충분히 경과하였다 했는데, 이 당시 청구인은 두개골, 광대뼈, 상악골, 비골의 골절로 인한 안면의 통증과 치아탈구, 치아보철물파절, 치아의 정출로 인한 음식물 섭취 곤란 및 통증, 경추부 및 요추부 염좌로 인한 통증과 거동불편(주치의 상담 결과 3-6개월 이상 경과를 지켜보고 오래가면 2년 이상도 갈 수 있다 했음), 우측 안구함몰, 이명, 우양측 혼합성 난청, 어지러움으로 인한 시력이상, 두통, 거동불편 등 상태가 심각했는데, 단지 급성 경막하 출혈이 호전이 되었다고 급성기 치료기간이 충분했다는 것은 이치에 맞지 않는다고 주장한다. 나. 또한, 청구인은, ② 혼자서 거동이 가능한 상태라고 하였는데 간호기록일지만 보고 판단할 내용이 아니며, 우측 안구함몰로 인한 사물 식별 불가능 상태였고 이명, 우양측 혼합성 난청, 어지러움 그리고 경추부, 요추부 염좌 및 가슴통증이 심한 상태인데 거동이 가능한 상태는 상식적으로 말이 되지 않고, 더군다나 외상후 스트레스 장애 및 우울증으로 인하여 지금 이 시간까지도 정신과 치료를 받고 있는데도 간병이 필요 없다고 하는 것은 너무도 억울하므로, 다시 검토하여 옳은 판단을 하여 줄 것을 주장한다. 3. 원처분기관 의견피청구인이 2015. 5. 29. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분은 관계법령에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2015. 5. 29. 요양비(간병료) 부지급 처분5. 관계법령, 사실관계 및 의학적 소견가. 관계법령- 「산업재해보상보험법」(이하 "법"이라 한다) 제5조(정의)1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.- 법 시행규칙 제11조(간병의 범위)① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람5. 체표면적(體表面積)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람10. 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람나. 사실관계심사기관의 사실관계 확인내용은 다음과 같다.1) 청구인은 2014. 12. 27. △△대병원에서 관혈적 정복수술을 실시 받은 것으로 확인된다.2) 간호정보조사지(△신경외과의원) 내용은 다음과 같다. 다. 의학적 소견1) 주치의 소견(△신경외과의원, 2015. 5. 14.)○ 두부, 안구, 흉부 등 손상으로 두통, 어지러움/이명, 청력 및 미각이상, 정서불안, 보행불편, 수면장애, 흉통/다발성 통증 등 존재하여, 혼자서 일상생활을 영위하는데 많은 어려움이 있어 보호자의 간병이 필요한 상태로 2014. 12. 28.~2015. 4. 30. 까지 3등급 간병료를 청구함.- 간병등급: 3등급- 간병종류: 1인 간병- 간병기간: 2014. 12. 28.~2015. 4. 30.(124일)- 간병인: 청구인의 배우자2) 원처분기관 자문의사회의 심의결과○ 자문의 1): 참고자료 및 환자면접결과 외상후 스트레스 장애 인정됨. 병력지 검토상 일상생활 가능 상태. 2014. 12. 28.~2015. 4. 30. 까지 간병료 지급에 관해 지급 규정에 불일치하여 부지급함이 타당함. 2015. 5. 26. 까지 입원인정 이후 통원함이 타당○ 자문의 2): 면접결과, 외상후 스트레스 장해만 인정되며 입원은 정신과 입원이 아니므로 5. 26. 까지만 인정되고 이후 통원병력지 검토상 거동이 가능한 것으로 확인되어 간병료 지급은 불인정○ 자문의 3): 2014. 12. 2. 사고 후 불안, 초조, 불면, 재경험, 회피 등으로 외상후 스트레스 장애 인정됨. 간병은 면담결과 일상생활이 어느 정도 가능한 것으로 판단되어 간병기준에 미달됨. 입원은(2015. 5. 26. 까지) 인정하고 그 후 퇴원 후 통원치료 요함.○ 자문의 4): 환자와의 면담결과 및 진료기록 검토결과 환자는 과각성 및 약물 등의 증상을 호소하고 있어 환자는 외상후 스트레스 장애만을 인정하며 우울 기분 장애는 불승인함이 타당하며 환자는 자력으로 일상생활이 가능한 것으로 판단되어 간병료 지급은 불승인하며 2015. 5. 26. 까지 입원가료 이후 외래 진료함이 타당할 것으로 판단됨. 6. 판단 청구인은, 사고 이후 승인상병을 보더라도 심한 상태임을 알 수 있는데 거동이 가능하다고 판단한 것은 부당하며, 혼자 생활이 불편하여 가족이 항상 간병을 해야 했고 현재까지도 정신과 치료를 받고 있는 등 힘든 상황이므로, 청구한 기간의 3등급 간병료를 인정하여 줄 것을 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 검토한 결과는 다음과 같다.청구인은 2014. 12. 2. 작업 중 재해를 당하여 '급성 경막하출혈, 두개골 골절, 안와골절' 등의 승인상병으로 요양 중 2014. 12. 28.~2015. 4. 30. 기간에 대해 3등급 간병료를 청구하였다. 청구인의 승인상병과 제출된 간호기록지 등 진료자료를 종합적으로 고려해 볼 때, 청구인의 경우 다수의 자문의사가 확인한 결과와 같이 거동이 가능한 것으로 판단되고, 일상생활 동작 수행에 다소 불편함은 있을 수 있지만 다른 사람의 간병이 필요한 정도의 상병상태에는 해당되지 않는 것으로 인지되며, 이외에 원처분과 심사기관의 결정을 달리 볼 만한 특이 소견은 확인되지 않는바, 법에서 정한 간병료 지급 대상에 해당하지 않는다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 원처분기관의 요양비(간병료) 부지급 처분이 부당하다고 판단할 만한 객관적인 근거나 의학적 소견이 미흡하므로 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.