청구인은 도색 작업 중 넘어진 재해로 인하여 '허리뼈의 염좌 및 긴장, 허리 척추원반의 외상성 파열 제4-5-천추1번'을 진단받고 요양급여를 신청한 사안에서, 심사결정이 있음을 안 날로부터 90일이 도과된 이후에 재심사청구를 제기하여 제척기간 도과를 이유로 각하한 사례

청구취지

원처분기관이 2015. 2. 3. 청구인에게 행한 요양 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 ㈜△△△△△ △△△△아파트 관리사무소 소속 근로자로 2014. 10. 17. 14:00 박○○ 대리와 20층 아파트 지붕 옥상에서 벤추라 도색작업을 하다 중심을 잃고 넘어지면서 2m 정도 지붕 홈으로 엉덩이가 떨어진 재해로 상병명 '허리뼈의 염좌 및 긴장, 허리 척추원반의 외상성 파열 제 4-5-천추1번'을 진단받고 2015. 1. 21. 요양급여를 신청하였다.원처분기관에서는, 허리 척추원반의 외상성 파열 제4-5-천추1번은 2014. 12. 11. 시행한 요추부 MR 상 제4-5요추간, 제5요추-제1천추간 퇴행성 추간판 변성증 동반한 완만한 중심성 추간판 팽륜성 돌출증 소견 관찰되어 금번 재해와의 관련성이 낮은 퇴행성 개인질환이며, 허리뼈의 염좌 및 긴장 역시 재해일 이후 적극적이고 지속적인 치료 내용이 확인되지 않으므로 재해와의 인과관계가 부족하다는 의학적 소견에 따라 2015. 2. 3. 요양 불승인 처분하였다.「근로복지공단이사장」(이하 "심사청구"라 한다)에서는, 청구인의 영상자료 소견 상 요추 제4-5번-제1천추간 추간판 변성, 추간간격 협소, 골극 형성 등의 퇴행성 변화 소견만 관찰 될 뿐 뚜렷한 추간판 탈출 소견은 확인되지 않고, 2014. 10. 17. 사고 후 약 2개월 후 최초로 의료기관에 내원하였으며, 사고 후 정상적으로 근무를 하였고, 과거 수진내역 상 동일부위 치료한 병력이 확인되는 것으로 볼 때, 요추부 염좌의 상병 또한 인정하기 어려워 재해와 상병간의 상당인과관계를 인정할 수 없다며 기각하였다. 2. 청구인 주장 심사결정 내용 중 사고 직후 적극적인 치료를 하지 않아 재해와의 인과관계가 부족하다고 하였으나, 과거 경미한 교통사고로 인해 병원치료를 받은 적이 있으며, 이로 인해 처방받았던 약이 남아있던 터라 그 약을 먹으며 근무를 한 것이고, 운전 및 의자에 앉는 것이 제일 위험하니 3~6개월가량 누워만 있으라는 한의사의 소견에 따라 쉬는 날에 무조건 집에만 누워있었는데, 병원에 가서 주사 맞고 약 먹고 물리치료 받아야만 적극적인 치료인 것인지 묻고 싶으며, 청구인은 가장 잘 아는 방법으로 독한 진통제를 먹으며 적극적으로 요양한 것이다.2007년에 치료 받은 내역과 관련하여 당시 한 달간 입원치료 및 근육강화 운동을 통해 완치하여, 사고 이전까지는 풋살, 축구 동호회 활동도 하고, 자전거 타기나 운전에 아무런 문제없이 정상생활을 해왔는 바, 사고경위는 인정하면서 아픈 것을 인정하지 않는 것은 납득할 수 없고, 다른 병원에서는 사고와 관계가 있다고 진단하는데 원처분기관만 부정하는 것은 부당한 일이다.원처분기관의 담당자가 청구인을 면담하지 않고 사고 현장을 조사하러 갔는데 어떻게 본인이 참석하지 않는 상태에서 사고 조사를 할 수 있는지, 사고 내용을 회사 측하고만 얘기해서 판단할 수 있는지, 의사도 환자를 보지도 않고 인과관계가 없다는 결정을 내릴 수 있는지 절차상의 문제가 많다.청구인의 상병은 낙상에 의한 것으로, 의사도 낙상에 의한 것이라고 진단하고 있는바, 2007년 수진내역이 있다하더라도 사고 이전까지 격렬한 운동 및 운전에 문제가 없이 생활해 왔으므로, 사고와의 인과관계를 인정하여 산업재해를 인정해 주어야 한다. 3. 원처분기관 의견청구인의 재심사청구는 청구기간을 도과한 부적법한 청구로 판단된다. 4. 원처분기관 처분내용2015. 2. 3. 신청상병 '허리뼈의 염좌 및 긴장, 허리 척추원반의 외상성 파열 제4-5-천추1번' 요양 불승인 처분5. 관계법령, 사실관계 및 심사기관 심사결과가. 관계법령○ 「산업재해보상보험법」(이하 "법"이라 한다) 제106조(재심사 청구의 제기)① 제105조제1항에 따른 심사 청구에 대한 결정에 불복하는 자는 제107조에 따른 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 할 수 있다. 다만, 판정위원회의 심의를 거친 보험급여에 관한 결정에 불복하는 자는 제103조에 따른 심사 청구를 하지 아니하고 재심사 청구를 할 수 있다.② 제1항에 따른 재심사 청구는 그 보험급여 결정 등을 한 공단의 소속 기관을 거쳐 제107조에 따른 산업재해보상보험재심사위원회에 제기하여야 한다.③ 제1항에 따른 재심사 청구는 심사 청구에 대한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기하여야 한다. 다만, 제1항 단서에 따라 심사 청구를 거치지 아니하고 재심사 청구를 하는 경우에는 보험급여에 관한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기하여야 한다. 나. 사실관계○ 청구인은 원처분기관이 2015. 2. 3. 행한 요양 불승인 처분에 대한 심사청구서를 제출하여 2015. 6. 1. 심사결정(기각)을 받은 것으로 확인된다.○ 국내등기/소포우편(택배)조회 자료에 의하면, 심사기관이 2015. 6. 2. 송부한 심사결정서를 2015. 6. 3. 청구인이 직접 수령한 것으로 확인된다.○ 청구인은, 재심사청구서에 심사결정 한 날은 2015. 6. 1. 로 기재하였고, 심사결정이 있음을 안 날은 2015. 6. 10. 으로 기재하였으며, 2015. 9. 9. 원처분기관에 재심사청구서를 제출하였다. 다. 심사기관 심사결과청구인의 영상자료 소견 상 요추 제4-5번-제1천추간 추간판 변성, 추간간격 협소, 골극 형성 등의 퇴행성 변화 소견만 관찰 될 뿐 뚜렷한 추간판의 탈출 소견은 확인되지 않고, 2014. 10. 17. 사고 후 약 2개월 후 최초로 의료기관에 내원하였으며, 사고 후 정상적으로 근무를 하였고, 과거 수진내역 상 동일부위 치료한 병력이 확인되는 것으로 볼 때, 요추부 염좌의 상병 또한 인정하기 어려워 재해와 상병간의 상당인과관계를 인정할 수 없다며 기각함. 6. 판단 청구인은, 사고 이전까지는 동호회 활동도 하고, 자전거 타기나 운전에 아무런 문제없이 정상생활을 해왔으며, 의사도 낙상에 의한 것으로 진단하고 있는바, 원처분기관의 처분을 취소하고 요양을 인정해 줄 것을 주장한다.본 건 요양 불승인 처분 불복에 대한 본안심리에 앞서 이 사건 재심사청구가 적법하게 제기되었는지를 살펴보면 다음과 같다.재심사청구는 법 제106조제3항의 규정에 따라 심사청구에 대한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기하여야 하는바, 심사기관이 등기로 발송한 심사결정서를 2015. 6. 3. 청구인의 주소지에서 청구인이 직접 수령하였고 2015. 9. 9. 재심사 청구서를 접수한 것으로 확인된다.이에 대해 청구인은 2015. 6. 10. 수령한 것으로 기억하고 도과 하루 전인 2015. 9. 9. 접수했다고 구술하였으나, 청구인 주장대로 결정이 있음을 안 날이 2015. 6. 10. 이라 해도 2015. 9. 9. 은 이 날로부터 91일이 되는 날이며, 등기 수령일인 2015. 6. 3. 청구인이 알 수 있는 상태에 있었다고 봄이 타당하므로, 이 날로부터 98일이 되는 2015. 9. 9. 제기한 청구인의 이 사건 재심사청구는 법 제106조상 신청기한을 위반한 부적법한 청구라는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 관계법령에 따라 청구인의 재심사청구를 각하함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.