청구인은 공사 현장에서 쇠파이프가 오른쪽 어깨 위로 떨어져 다치는 재해로 신청상병 '우측 어깨 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상'을 진단받고 최초 요양급여를 신청한 사안에서, 청구인의 MRI 영상자료 상 신청상병은 관찰되나 기존부터 진행되어 온 퇴행성 변화로 확인되고, 외상에 의한 급성 손상을 인정할만한 특이소견은 인지되지 않는 점 등을 고려할 때, 신청상병과 재해와의 관련성을 인정하기는 어렵다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2015. 2. 2. 청구인에게 행한 요양 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은, 2014. 10. 1. ㈜△△(이하 "사업장"이라 한다)에 입사하여 건설 및 광업 단순종사원으로 근무하였으며, 2014. 11. 24. 11:00경 고양시 ○○○구 소재 △△유치원 신축공사 현장에서 거푸집 해체 작업 중 쇠파이프가 오른쪽 어깨 위로 떨어져 다치는 재해를 당하여 신청상병 '우측 어깨 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상'을 진단받고 최초요양급여를 신청하였다.원처분기관은, 신청상병과 동일한 질환으로 과거에 진단받은 사실과 재해발생 몇 달 전부터 어깨가 아파서 병원에서 진료 받은 사실이 있고, 의학적으로도 MRI 상 2012년에 진단받은 상병으로 퇴행성 질병이라는 소견에 따라 요양 불승인 처분하였다.「근로복지공단이사장」(이하 "심사기관"이라 한다)의 심사결정에서는 "영상자료 소견 상 우측 견관절 부위에 외상에 의한 급성파열 소견은 확인되지 않고, 2013년 1월 봉합술 이후 자연경과에 따른 재 파열 소견으로 판단되므로 재해와 신청상병간의 상당인과관계를 인정할 수 없다."며 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은, 수술하였던 ○○ 소재 △△병원에서 "소견 상 기존 파열부보다 뒷부분에 새로 발생한 파열"로 판단하고 있는 바, 이는 2012년 수상부위는 1차 봉합 수술 후 3개월 경과한 상태에서의 MRI 소견이 유합된 상태였다는 것과 첫 번째 파열이 극상건 전방부 파열이었으나 2차 파열은 극상건 후방부 파열이었다는 것을 그 근거로 삼고 있으며, 2014. 5. 14.~2014. 6. 26. 유사 상병으로 치료받은 것은 과거 어깨의 통증으로 인해 치료받은 것이고 통증이 호전되면서 더 이상 치료를 받지 않고 2014년 재해당일까지 정상적으로 근무를 수행하였으며, 2014. 11. 24. 2m가량의 파이프에 우측 어깨를 가격당하여 신청상병을 진단받았고, 설사 수상부위의 퇴행성 병변이 어느 정도 진행되었다고 인정하더라도 수술적 가료 후 업무에 복귀하지 못하고 치료를 계속 받아야 할 정도로 우측 견관절이 악화된 데에는 본 사고가 결정적 역할을 하였으므로, 원처분기관의 최초요양급여 불승인 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 원처분기관 의견청구인에게 행한 2015. 2. 2. 자 요양 불승인 처분은 관계 법령 및 의학적 소견 등에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2015. 2. 2. 신청상병 '우측 어깨 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상'에 대하여 요양 불승인5. 관계법령, 사실관계, 의학적 소견 및 심사기관 심사결과가. 관계법령- 「산업재해보상보험법」(이하 "법"이라 한다.) 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.- 법 제37조(업무상의 재해의 인정 기준)① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고다. 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리 하에서 출퇴근 중 발생한 사고라. 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고마. 휴게시간 중 사업주의 지배관리 하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고나. 사실관계원처분기관 및 심사기관의 사실관계 확인내용은 다음과 같다.1) 재해경위2014. 11. 24. 11:00경 ○○시 ○○○구 △△마을로 △△유치원 신축공사 현장에서 거푸집 해체작업 중 위층에서 쇠파이프가 떨어지며 오른쪽 어깨에 재해를 당함.2) 의무기록 상 수술기록2013. 1. 3. arthroscopic SST repair with suture bridge 수술 시행함. 다. 의학적 소견1) 주치의 1) (2014. 12. 27. △△병원, 최초요양신청서 상)2014. 11. 26. 우측 견관절부 관절경하 건 봉합술 시행 후 통원 하에 회복 경과관찰 중인 상태임.2) 주치의 2) (2015. 3. 24. △△병원)상기 환자 우측 견관절 회전근개 파열로 2013. 1. 3. 수술한 후 다시 힘줄 파열이 된 환자임. 2차 파열은 기존 수술과는 다른 외상에 의해 파열된 것으로 판단됨. 첫 번째 이유는 1차 봉합 수술 후 3개월 경과한 상태에서의 MRI 소견이 유합된 상태였다는 것이고, 둘째 이유는 첫 번째 파열이 극상건 전방부 파열이었으나 두 번째 파열은 극상건 후방부 파열이었다는 것이 근거가 될 것으로 판단됨.3) 진단서(2014. 11. 27. △△병원)상기 환자는 2014. 11. 24. 회사에서 파이프에 부딪친 후 발생한 통증으로 시행한 MRI 소견 상 상기(우측 견관절 회전근개 파열) 진단됨. 이에 대하여 2014. 11. 26. 관절경하 회전근개 파열 봉합술(재수술) 시행하였음. 수술장 소견 상 기존 파열부보다 뒷부분에 새로 발생한 파열로 판단됨.4) 원처분기관 자문의 소견2012. 12. 31. 시행한 우측 MRI 상 이미 신청한 상병과 동일한 상병이 관찰되는바 이는 기존질환으로 사료되어 불승인이 타당함.5) 심사기관 자문의 소견우 견관절 MRI 상 급성 외상의 소견이 없으며, 회전근 개 봉합술 후 전형적인 재 파열에 합당한 소견임. 재해 전인 2014. 4. 28. MRI 상 재 파열 부위가 이미 존재하며 이는 재해 다음 날인 2014. 11. 25. MRI 상 관찰되는 파열 부위와 동일한 것으로 판단되어 이번 재해와 상당인과관계를 인정하기 어려움. 라. 심사기관 심사결과청구인의 경우 영상자료 상 우측 견관절 부위에 외상에 의한 급성파열 소견은 확인되지 않고, 2013년 1월 봉합술 이후 자연경과에 따른 재 파열 소견으로 판단되므로 재해와 신청상병간의 상당인과관계를 인정할 수 없다며 심사청구를 기각하였음. 6. 판단 청구인은 2014. 11. 24. 작업 중 파이프에 어깨를 가격당하여 신청상병 '우측 어깨 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상'이 발병한 것이므로, 업무상 재해로 인정해 달라고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 검토한 결과, 청구인의 MRI 영상자료 상 신청상병은 관찰되나 기존부터 진행되어 온 퇴행성 변화로 확인되고, 외상에 의한 급성 손상을 인정할 만한 특이소견은 인지되지 않는바, 신청상병과 재해와의 관련성을 인정하기는 어렵다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 청구인의 신청상병은 재해와의 상당인과관계를 인정할 만한 객관적 근거나 의학적 소견이 미흡하므로 법 제5조의 규정에 의한 업무상 재해로 볼 수 없다는 것이 우리 위원회의 판단이다.