청구인이 약 2m 아래로 추락하는 재해로 상병명 '요추 제2번 골절'을 승인받아 요양하던 중 '흉추부 척추후만증 및 척추변형, 여러부위'를 추가상병으로 신청하고, 2014. 8. 6~2014. 11. 25. 기간의 2등급 간병료를 청구한 사안에서, 방사선 소견 상 척추후만증의 주 부위는 흉추부로 기 승인상병인 요추 2번 압박골절 부위와 관련이 없고, 승인상병과 관련된 증상 및 수술 후유증, 합병증과 환자의 현증상과의 연관성을 찾기 어려우며, 기립근 손상 및 추가 신청상병 또한 확인되지 않으므로 추가상병을 불승인하고 간병료를 부지급한 사례

청구취지

원처분기관이 2015. 2. 9. 청구인에게 행한 추가상병 불승인 및 간병료 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은, ㈜△△ 공장에서 근무하던 2013. 6. 24. 기계에 배선을 하던 중 전기선을 끌어내리기 위해 벽에 붙은 전기판넬을 밟고 올라가다 미끄러지며 약 2m 아래로 추락하는 재해로 상병명 '요추 제2번 골절'을 승인받아 요양하던 중 '흉추부 척추후만증 및 척추변형, 여러부위'를 추가상병으로 신청하고, 2014. 8. 6.~2014. 11. 25. 기간의 2등급 간병료를 신청하였다.원처분기관은, 특별진찰 등을 토대로 4회에 걸쳐 자문의사회의에서 심의한 결과, "환자의 방사선 소견상 척추후만증의 주부위는 흉추부로 기승인상병인 요추 2번 압박골절 부위와 관련이 없다."는 심의결과에 따라, 추가상병 불승인 및 간병료 부지급 처분을 하였다.「근로복지공단이사장」(이하 "심사기관"이라 한다)도, 청구인의 영상자료 소견 상 '흉추부 척추후만증, 척추변형'은 확인되나, 이는 승인상병인 '요추 제2번 골절'과는 무관한 부위이며, 승인상병과 관련된 증상 및 수술 후유증, 합병증과 환자의 현증상과의 연관성을 찾기 어렵고, 특히 신청상병은 치료과정 중 발생할 수 있는 상병으로도 보기 어려우므로 재해 또는 승인상병과 신청상병간의 상당인과관계를 인정할 수 없고, 그로 인한 간병대상 또한 해당되지 않는다며, 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은, 2013. 6. 24. 이 사건 재해 및 그로 인한 수술과 2014. 4. 2. 스크류 제거술 외에는 달리 하지 부전마비가 될 수 있는 기왕력이 없었고, 허리를 펴는데 가장 중요한 기능적 요소는 척추 기립근으로 청구인에 대한 척추 MRI 영상을 자세히 보면, 요추 골절부분에 대한 수술부위 이하에서 기립근 퇴축소견이 너무나도 분명하게 나타나고 있으며, 이는 척추기립근 퇴축으로 인한 척추변형과 척추후만변형과의 직접적인 인과관계를 잘 반영하고 있는 것으로, 요추 골절로 인하여 수술을 받았고, 수술 이후 기립근이 손상되어 척추후만변형이 온 것이 분명하므로 이를 고려하지 않은 원처분은 취소되어야 한다는 주장이다. 3. 원처분기관 의견2015. 2. 9. 청구인에게 행한 추가상병 불승인 및 간병료 부지급 처분은 관계 법령 및 의학적 소견 등에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2015. 2. 9. 추가상병 '흉추부 척추후만증 및 척추변형, 여러부위'에 대한 추가상병 불승인 처분 및 그에 따른 간병료 부지급 처분5. 관련법령, 사실관계 및 의학적 소견가. 관련법령○ 「산업재해보상보험법」(이하 "법"이라 한다) 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.○ 법 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우○ 법 시행규칙 제11조(간병의 범위) ① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람5. 체표면적(體表面積)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람10. 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람○ 법 시행규칙 제13조(간병료) ① 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다.○ 법에 따른 간병료 지급기준(고용노동부고시 2009-24호) (별표) 간병 필요등급7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람ㆍ 간병 1등급: 사지마비 또는 이에 준하는 상태로 욕창방지를 위해 체위변경 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람ㆍ 간병 2등급: 1등급에 미달하는 경우로서 하반신 마비 등으로 혼자 힘으로 몸을 뒤척일 수 없고 휠체어를 탄 상태에서 혼자 힘으로 이동이 불가능하여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람ㆍ 간병 3등급: 2등급에 미달하는 경우로서 하반신 마비 등으로 혼자 힘으로 몸을 뒤척이거나 휠체어를 탄 상태에서 이동이 가능하나 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람나. 사실관계1) 심사기관 심사결정서 상 사실관계가) 재해경위는 다음과 같다.○ 청구인은 2013. 6. 24. 사업장 내에서 기계에 배선을 하던 중 전기선이 짧아 끌어내리기 위해 벽에 붙은 전기 판넬을 밟고 올라가는 도중 미끄러져 약 2미터 아래로 추락하는 재해를 당하였다.○ 청구인은 위 재해로 엉덩이에 퍼렇게 멍이 들어 119구급차로 타고 △△병원을 거쳐 △△대학교병원으로 후송되어 '요추 2번 방출성 골절'을 진단받고 2013. 6. 24.~2013. 10. 1. 입원 15일, 통원 85일 등 총 100일을 요양하였다.나) 위 재해발생 이후 청구인의 수술이력은 다음과 같다.○ 2013. 6. 24. Posterior lateral fusion(후방유합술) L1-2-3○ 2014. 4. 2. 척추 체내고정용금속제거술(Wound revision & screw remove)○ 2014. 8. 23. Facectomy T4/5, T5/6, T6/7, T7/8, L3/4, L4/5, L5/S1 Transforaminal interbody fusion L5/S1 Posterior fusion T4-5-6-7- 8-9-10-11-12-L1-2-3-4-5-S1-S2다) 재해 이후 청구인의 주요 진료내역은 다음과 같다.○ 2013. 6. 23.~2013. 7. 8. △△대학교병원에서 L2 Bursting Fx로 후방고정술(L1-2-3)을 받았고, 이후 pelvis pain 및 pactric test 양성보여 OS 협진하여 진료를 보았으나 특이소견 없었고, pain 호전 보이며, 일반적인 컨디션 양호하고 보호자 전원 원하여 전원한 것으로 확인된다(입원기간 중 통증강도는 NRS 5점).○ 주요검사소견은 2013. 6. 24. T-spine CT 상 "Degenerative spondy losis"이며, 2013. 6. 24. L-spine MRI 상 "L2 vertebral body의 anterior height와 Posterior height의 감소가 보이고 bone marrow edema가 관찰됨. 그에 의해 spinal canal narrowing이 관찰됨."이라는 소견이다.○ 이후 2013. 7. 8.~2013. 8. 24. △△△정형외과로 전원하여 입원치료, 2013. 8. 25.~2014. 2. 28. 통원진료 받으면서 △△대학교병원 통원진료도 받았으며, 2013. 9. 30. △△대학교병원 척추센터 재진기록지 상 back pain, 굽히기가 힘들다고 호소하였고, L-spine AP.Lat/Flexion Extention 상 No gross change 소견이었다.○ 2014. 3. 10. △△대학교병원 재진기록 상 'back pain, both leg pain (Lt>Rt), 그전에는 호전보이고 있었으나 2달 정도 전에 악화'라고 기록되어 있고, 2015. 4. 2. '수술 후 점진적인 걸음장애와 back pain, spinal deformity 수술적 치료 필요(VAS: 7점-NRS)'로 금속내고정물 제거수술을 하였고, 퇴원요약기록지상 'spinal deformity mild 호전 보임'이라고 기록되어 있다.○ 이후 2014. 4. 25.~2014. 5. 28. △△△정형외과 입원기록에 의하면 '지속적인 요추부 통증과 변형 소견'으로 기록되어 있고,○ 2014. 5. 28. △△산재병원 의무기록지에 따르면 'weakness of both lower Ext.'라고 기록되어 있으며, 2014. 6. 11. 실시한 근전도 검사결과 'No evidence of radiculopathy or peripheral neuropathy'이다.○ 2014. 6. 10. △△대학교병원 외래 진료기록에 따르면 '발이 저리고, 발가락이 꼬인다. 뒷목이 아프다. 왼쪽 팔이 저리다'고 호소하였고, 2014. 7. 1. '보행이 안 된다'고 호소하였고, 2014. 8. 5. 'back pain 악화, 몸이 틀어진다. paraspinal muscle tenderness(+++)'라고 기록되어 있고, 2014. 8. 6. 입원하여 2014. 8. 23. T4~S2까지 척추경고정술을 시행 받았음이 확인된다.다) 청구인의 2004. 11월~2013. 6월의 기간 동안 국민건강보험 주요 수진내역을 살펴보면, 다음과 같은 진료이력이 확인된다.○ 2006. 4. 26, 2006. 4. 29, 2008. 4. 2. 요각통, 담음 요통○ 2007. 11. 2, 2008. 4. 25. 기타 명시된 추간판 전위○ 2009. 7. 21. 경추통, 경추부○ 2012. 1. 12, 1. 19. 척추협착, 경추부 및 요추부○ 2013. 3. 24. 아래허리통증, 흉요추부2) 청구인은 재심사시 "시간적 경과에 따른 피재자 Lateral view", "재해 전ㆍ후 사진 및 2014. 3. 28. 자 측면엑스레이 영상자료"를 추가 제출하였고, 2015. 10. 22. 우리 위원회 심리회의에 대리인을 참석시켜 요추 골절로 인한 수술 이후 기립근이 손상되어 척추후만변형이 온 것이 분명하다며 추가상병을 인정하고 이에 따른 2등급 간병료를 지급하여 달라는 내용으로 대리인을 통해 진술하였다. 다. 의학적 소견1) 추가상병신청서 상 주치의 소견서(△△대학교병원, 2014. 9. 15.)가) 추가상병명: '흉추부 척추후만증, 척추변형, 여러부위'나) 추가상병사유: 이전 요추1-2-3번 후방고정술(유합술)로 인함.다) 환자의 추가상병 발병원인: 시행 부위 상단 부위로 흉추 후만증 발생 및 악화 되어 보행 불가능한 상태 및 일상생활 되지 않음.2) 요양비(간병료) 청구 시 주치의 소견(△△대학교병원, 2014. 9. 15.)가) 간병기간: 2014. 8. 6.~2014. 11. 25. 나) 간병등급 및 사유: 2등급, 흉추 후만증 및 하지 약화로 수술 후 통증 및 악화 증상(하지강직)으로 단독보행, 이동이 불가능하고 일상 동작이 힘든 상태임.3) 심사청구 시 추가제출 진단서(의료법인 △△병원, 2015. 4. 13.)○ 제2요추 방출성 골절에 대하여 타병원에서 수술적 치료(후방기기 고정술 및 유합술)시행 받은 환자로 수술 후에 흉ㆍ요추부 후방 근육의 약화로 흉ㆍ요추부에 후만증이 발생하여 직립 보행이 힘든 상태로 수술적 치료를 요하는 상태였으며, 이에 대해 타병원에서 수술적 치료(교정술 및 후방기기 고정술)시행 받은 환자로 현재 양 하지에 불완전 마비가 있는 상태임.4) 원처분기관 자문의사회 심의 소견(2014. 10. 23.)○ 수술 시행한 주치의사에게 Kyphoscoliosis의 발생원인에 대한 자세한 소견을 조회하고 SEP&EMG 등 전기생리학적 검사 등 시행하여 자료 보완 후 추가상병 및 간병료 재판정.5) 주치의 소견조회에 대한 회신(△△대학교병원, 2014. 11. 12.)○ 상기 2013. 6. 24. 요추 2번 방출성 골절로 요추 1-2-3번 후방 유합술 받고 요추 유합 확인 후 나사못 제거한 환자입니다. 이후 전체적으로 환자 후만변형 보여 시행한 검사상(2014. 7. 1. L-spine AP/Lat) 요추 1번 인접마디 즉 흉추 12번/요추 1번에 후만각 형성되고 있으며 이에 의해 흉추 후만증 형성되고 있는 것으로 사료됩니다. 흉요추부 이행부위는 Biomechaically 비교적 움직임이 적은 흉추부에서 움직임이 많은 요추부로 이행되는 부위로써 요추1-2-3번 유합하게 되면 흉추 12번/요추 1번 facet joint등에 loading이 상대적으로 많이 가하게 되어 Kyphotic change가 올 수 있을 것으로 생각됩니다. 그러므로 요추 2번 골절은 재해에 의해 발생했으며, 이에 따라 요추 1-2-3번 유합술을 시행함. 유합술에 의해 T12/L1 Kyphotic angulation되면서 Thoracic Kyphosis 발생한 것으로 생각됩니다.6) 원처분기관 자문의사회의 심의소견(2014. 12. 18.)○ 척추 측만증 전문가의 자문 후 재평가 요함.7) 원처분기관 자문의 소견(2014. 12. 9.)○ 승인상병으로 인한 수술 후 경과에서 심한 후만증이 발생하지 않았던 점, 승인상병으로 인한 신경학적 증상(하지 마비 등)이 없었던 점, 승인상병에 대한 기기 제거 후 요추 골절 부위 주위에는 비정상적인 심각한 후만 변형이 없는 점 등을 고려해 볼 때 신청 추가상병은 승인상병과의 인과관계가 희박할 것으로 판단됨(사상면상 심한 불균형이 보이는데, 이는 일차적으로 흉추부 후만에 의한 것으로 판단됨. 승인상병은 요추부 골절이므로 인과관계 희박함.).8) 원처분기관 자문의사회의 심의소견(2015. 1. 8.)○ 2014. 8. 18. consult, Anti-GAD Ab검사 여부 및 결과, 8. 22. consult -biopsy & stain여부 및 결과 등 조회하여 neuro-muscle disease여부에 대한 주치의 소견조회 후 재판정 요함.9) 주치의 소견조회에 대한 회신(△△대학교병원 신경과, 2015. 1월)○ stiff person syndrom 가능성 고려에 따른 2014. 8. 18. consult, Anti-GAD Antibody검사결과에 대한 소견: 상기 질환에 대한 감별 진단이 필요한 것으로 판단하여 협진 시 검사를 권유하였음.(임상증상은 다소 상이함.) 혈액 검사에서 항체는 음성으로 나왔음.○ 2014. 8. 22. consult-biopsy & stain 결과에 따른 neuromusclar disease에 대한 소견: 조직검사 상 내인성 근육병을 시사하는 특이적인 이상은 아닌 것으로 판단됨(본과에서 전문으로 판독하는 것이 아니므로 정식 판독결과를 참조하시기 바람. 조직검사에 관해서는 방법적인 문제에 관한 협진의뢰를 받음.).○ 추가 소견: 현재 지속되는 증상에 대해 제3자의 추가적인 자문의견 등을 참조할 필요성이 있을 것으로 판단함.10) 원처분기관 자문의사회의 심의소견(2015. 1. 29.)○ 환자의 방사선 소견으로 보아 척추 후만증의 주부위는 흉추부로 기승인상병인 요추 2번 압박골절 부위와 관련이 없음. 그러므로 기승인상병과 관련이 없을 것으로 사료됨. 그러므로 2014. 8. 6. ~ 2014. 11. 25. 기간 간병료도 기승인상병과 무관하여 불승인6. 판단 청구인은, 요추 골절로 인한 수술 이후 기립근이 손상되어 척추후만변형이 온 것이 분명하므로 '흉추부 척추후만증, 척추 변형'을 추가상병으로 인정하고 2등급 간병료를 지급하여 달라고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체와 구술심리에 참석한 대리인의 진술내용 등을 종합 검토한 결과는 다음과 같다.청구인은 요추 골절로 인한 수술 이후 기립근이 손상되어 '흉추부 척추후만증, 척추 변형'이 발병하였다고 주장하나, 원처분기관에서는 특별진찰 등을 토대로 수차례에 걸쳐 자문의사회의에서 심의한 결과 "방사선 소견 상 척추후만증의 주부위는 흉추부로 기승인상병인 요추 2번 압박골절 부위와 관련이 없다."는 것이고, 심사기관의 심사결과도 "추가 신청상병은 승인상병인 '요추 제2번 골절'과는 무관한 부위이며, 승인상병과 관련된 증상 및 수술 후유증, 합병증과 환자의 현증상과의 연관성을 찾기 어렵고, 특히 치료과정 중 발생할 수 있는 상병으로도 보기 어렵다."는 것이며, 우리 위원회의 의학적 소견 또한 "영상자료 상 요추 2번 압박골절은 심하지 않은 상태로 청구인이 주장하는 기립근 손상은 확인되지 않으며, 추가 신청상병 또한 확인되지 않는다."는 것인바, 청구인이 신청한 추가상병은 최초 재해나 기승인상병과의 상당인과관계를 인정하기는 어려우며, 그로 인한 간병대상으로도 볼 수 없다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 청구인이 신청한 '흉추부 척추후만증, 척추 변형'을 추가상병으로 인정할 만한 객관적 근거나 의학적 소견이 미흡하므로 법 제49조에서 정한 추가상병 인정요건에 해당하지 않는다는 것이 우리 위원회의 판단이다.