청구인은 재해자 '노○○'에게 2015. 2. 18. 및 2015. 2. 24. 응급실에서 치료를 실시하고, 원처분기관에 응급의료관리료를 산정하여 진료비를 청구한 사안에서, 재해자는 2000. 12월에 '불안(공황)장애, 독성간염' 상병으로 요양 승인되어 2003. 11월부터 청구인 병원에서 십여 년간 요양 중이고, 응급기록지상의 증상은 '불안(공황)장애'로 요양 중인 자에게서 통상적으로 나타날 수 있는 증상임을 고려할 때, 재해자가 청구인 병원 응급실에 내원할 당시의 상태가 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조 관련 [별표 1]상의 정신과적 응급증상인 '자신 또는 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애'에 해당된다고 보기는 어렵다며 '기각'한 사례

청구취지

원처분기관이 2015. 3. 24. 청구인에게 행한 진료비 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 재해자 '노○○'에게 2015. 2. 18. 및 2015. 2. 24. 응급실에서 치료를 실시하고, 원처분기관에 응급의료관리료를 산정하여 2015. 3. 10. 진료비를 청구하였다.원처분기관에서는 응급의료관리료 산정대상인 응급증상에 해당되지 않는다는 이유로 2015. 3. 24. 응급의료관리료 98,560원에 대해 부지급 처분하였다.「근로복지공단이사장」(이하 "심사기관"이라 한다)의 심사결정에서도 "상기 환자의 경우 이전부터 청구인 의료기관 정신건강의학과 등에서 불안(공황)장애에 대한 치료와 이와 관련된 증상치료를 계속 받아오고 있으며, 2015. 2. 18. 및 2015. 2. 24. 정신과적 불안증상에 기인한 가슴통증과 호흡곤란 증세로 응급실에 내원하여 보존적 치료(정신신경용제 아티반주, 페리돌주 투여) 후 호전되어 귀가한 점, 응급실 내원당시 환자의 상병상태상 불안증상 외 이학적검사 상 특이 이상소견이 확인되지 아니한 점, 또한, 불안증으로 인한 가슴통증과 호흡곤란은 공황장애 환자에서 통상적으로 나타날 수 있는 증상이라는 관련과 자문의사 소견 등을 종합하여 판단해 볼 때, 동 건은 정신과적 응급증상 또는 그에 준하는 상태로 보기 어려워 응급의료관리료 98,560원은 산재보험 진료비로 인정되지 않는다."며 '기각' 결정하였다. 2. 청구인 주장 청구인은, 재해자가 2003년 11월부터 공황장애, 독성간염 진단 하에 본원 응급의학과, 정신건강의학과, 소화기내과, 내분비내과, 신경과 진료 유지중인 분으로, 2015. 2. 18. 1AM경 불안하고 몸이 부푸는 느낌과 수면장애 지속되어 응급의학과 내원하여 보존적 치료(아티반주)후, 외래 F/U 교육 하였으며, 2015. 2. 23. 정신건강의학과 외래 방문하여 Psychotherapy 및 경구약제 처방받아 귀가하였으나, 2015. 2. 24. 오후 또 다시 불안증상 나타나고, 흉부통증과 호흡곤란증상 있어 경구약제 복용하고 경과 관찰하던 중 증상호전 없고, panic attack 발생하여 응급실 내원하였으며, 아티반주, 페리돌주 투여하며 보존적 치료 시행하였음에도 불구하고, 상습적 응급실 내원이라는 사유로 응급의료 관리료가 불인정되었는데, 당시 재해자의 상태는 심장질환으로 인한 흉통과 호흡곤란은 아니지만, 정신과적 불안 증상에서 기인하는 흉부통증 및 호흡곤란이 있었으며, 이로 인하여 자신 또는 다른 사람을 해할 우려 또한 배제할 수 없는 상황이라고 판단되므로, 응급의료관리료의 불인정은 부당하다고 주장한다. 3. 원처분기관 의견원처분기관이 청구인에게 행한 진료비 부지급 처분은 관계 법령 및 의학적 소견에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2015. 3. 24. 진료비(응급의료관리료) 98,560원 부지급 처분5. 관계법령, 사실관계 및 의학적 소견가. 관계법령- 「산업재해보상보험법」(이하 "법"이라 한다) 제45조(진료비의 청구 등)① 산재보험 의료기관이 제40조제2항 또는 제91조의9제1항에 따라 요양을 실시하고 그에 드는 비용(이하 "진료비"라 한다)을 받으려면 공단에 청구하여야 한다.② 제1항에 따라 청구된 진료비에 관한 심사 및 결정, 지급 방법 및 지급 절차는 고용노동부령으로 정한다.- 법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제41조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다.② 공단은 법 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위ㆍ비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 "산재보험 요양급여기준"이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다.- 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)① 업무상의 재해를 입은 근로자(이하 "산재근로자"라 한다)에 대한 요양급여의 범위는 「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항에 따라 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 범위 등), 「국민건강보험법」 제49조제1항에 따라 보건복지부령이 정한 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제1항제3호 및 제2항제3호에 따른다. 이 경우 보건복지부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(이하 "행위 및 상대가치점수"라 한다) 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 중 세부인정사항의 기준을 초과하여 본인이 100분의 100을 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우에는 요양급여의 범위에 포함한다.② 제1항에 따른 요양급여의 비용은 「국민건강보험법」 제45조 및 제49조, 「국민건강보험법 시행규칙」제23조제4항(같은 조 제1항제3호와 제2항제3호에 해당하는 경우로 한정한다),「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관(보건복지부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다)이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다.- 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조(응급환자)」 [별표 1] 응급증상 및 이에 준하는 증상1. 응급증상나. 심혈관계 응급증상 : 심폐소생술이 필요한 증상, 급성호흡곤란, 심장질환으로 인한 급성 흉통, 심계항진, 박동이상 및 쇼크자. 정신과적 응급증상 : 자신 또는 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애나. 사실관계원처분기관의 사실확인 내용은 다음과 같다.1) 재해자 '노○○'은 2000. 12. 10. 업무상 스트레스로 인한 신체이상으로 '불안(공황)장애, 독성간염'의 상병으로 요양 승인되어, 청구인 의료기관 정신건강의학과 등의 진료과에서 통원요양 중이다.2) 응급의료센터 기록지Ⅰ에 따르면, 재해자는 2015. 2. 18. 01:00경 불안감, 불면 증세를 호소하며 응급실에 내원하여 보존적 치료 후 02:43에 귀가하였으며, 2015. 2. 24. 18:04:32경에는 불안증상으로 인해 가슴이 답답하고 호흡곤란을 호소하며 응급실에 내원하여 보존적 치료 후 20:03경 귀가한 사실이 확인된다. 다. 의학적 소견1) 원처분기관 자문의 소견○ 2015. 2. 18. 및 2015. 2. 24. 응급실 내원시 활력징후 및 심전도검사 상 모두 정상 범위이며, 승인 상병을 가진 환자는 대부분 호흡곤란. 가슴 답답함을 항상 호소하므로, 응급증상 및 이에 준하는 증상은 아닌 것으로 사료됨.2) 심사기관 자문의 소견○ 자료검토 상 재해자가 공황발작증상으로 응급실로 내원한 상태로 볼 수 있고, 계속하여 동일병원에 다닌 상태로 볼 때, 환자의 상태는 자신이나 또는 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신 상태로 볼 수 없고, 공황장애로 인한 통상적으로 나타날 수 있는 것으로 사료되어 불인정함. 6. 판단 청구인은, 재해자가 응급실에 내원할 당시 정신과적 불안 증상에서 기인하는 흉부통증 및 호흡곤란이 있었고, 이로 인하여 자신 또는 다른 사람을 해할 우려 또한 배제할 수 없는 상황이라고 판단되므로, 응급의료관리료의 불인정은 부당하다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 검토한 결과, 재해자는 응급의료센터 기록지 상 '불안감, 수면장애, 가슴 답답함, 호흡곤란' 등의 증상으로 2015. 2. 18. 과 2015. 2. 24. 에 청구인 병원 응급실을 두 차례 내원하였으나, 재해자는 2000. 12월에 '불안(공황)장애, 독성간염' 상병으로 요양 승인되어 2003. 11월부터 청구인 병원에서 십여 년간 요양 중이고, 응급기록지상의 증상은 '불안(공황)장애'로 요양 중인 자에게서 통상적으로 나타날 수 있는 증상임을 고려할 때, 재해자가 청구인 병원 응급실에 내원할 당시의 상태가 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조 관련 [별표 1]상의 정신과적 응급증상인 '자신 또는 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애'에 해당된다고 보기는 어렵다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 응급의료관리료 부지급 처분은 정당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.