청구인은 2013. 9. 29. 발생한 재해로 인해 그전에 없던 '정신병적 증상이 없는 우울증 에피소드' 상병이 발병하였다며 추가상병을 신청한 사안에서, 추가상병이 최초 재해 및 기 승인상병이 원인이 되어 발병하였다고 볼만한 소견이 확인되지 않아 추가상병 인정요건에 해당하지 않는다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2015. 4. 29. 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 ㈜△△운수 소속 근로자로 2013. 9. 29. 발생한 업무상 재해로 '급성 심정지, 급성 심근경색' 상병을 승인받아 요양 중 '정신병적 증상이 없는 우울성 에피소드'에 대하여 추가로 진단받고, 추가상병을 신청하였다.원처분기관은 "호소 증상이 주요 우울장애의 진단기준에 맞지 않으며, 기존 승인상병과의 인과관계가 없다."는 자문의사회의 의학적 소견에 따라, 추가 신청상병에 대해 불승인 처분하였다.「근로복지공단이사장」(이하 "심사기관"이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관과 같은 이유로 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은, 기 승인상병인 '급성 심정지, 급성 심근경색'으로 인해 1개월 이상 입원 치료 후 신체적ㆍ정신적 저하 상태로 지속적인 치료를 받고 있던 중 이 사건 추가상병인 '정신병적 증상이 없는 우울증 에피소드'가 발생하였으며, 재해 전 정신병력 증상이나 진단이 없었고, 이 사건 심정지의 재해가 발생한 이후 지속적으로 치료 받던 중 상병이 발생한 점 등으로 보아 추가상병은 명확히 최초 재해와 관련 있는 질병이므로, 원처분기관의 불승인 처분을 취소해 줄 것을 주장한다. 3. 원처분기관 의견2015. 4. 29. 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분은 관계 법령 및 의학적 소견에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2015. 4. 29. 추가 신청상병 '정신병적 증상이 없는 우울성 에피소드'에 대하여 불승인 처분함. 5. 관계법령, 의학적 소견 및 심사기관 심사결과가. 관계법령- 「산업재해보상보험법」(이하 "법"이라 한다.) 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.- 법 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우나. 의학적 소견1) 주치의 소견가) 추가상병 신청서 상 소견서(△△병원, 2015. 4. 23.)○ 추가상병명: 정신병적 증상이 없는 우울성 에피소드○ 환자의 추가상병 발병원인: 심근경색 이후 신체활동 저하와 관련된 심한 스트레스가 환자 우울증 발병에 상당한 영향을 끼친 요인으로 사료됨.○ 심리사회적 요인: 심근경색 이후 신체활동 능력의 저하와 관련한 심한 스트레스, 예를 들면 경제능력 저하와 관련하여 취업의 어려움 등 현재까지 지속되는 후유증으로 인한 불편감(예, 심폐기능 저하로 발생한 운동 시 호흡곤란과 같은 신체적 불편감)○ 생물학적 요인: 환자의 심리사회적 요인 등에 기인하여 세로토린 활성도가 저하되었을 것으로 판단됨.나) 소견서(△△병원, 2015. 5. 21.)○ 진단명: Depression○ 소견: 2013. 9. 29. 심근경색으로 심폐소생술 시행하였으며 본원 내과에서 약 1개월가량 입원치료 받음. 퇴원 후 후유증으로 인해 호흡곤란, 기억력 저하 등의 증상이 발생하였고 직장복귀에 어려움을 겪자 우울감, 불안감, 죄책감, 무가치감, 불면, 식욕감소 등의 증상이 발생하였음. 환자 신체활동능력 저하 및 노동능력 저하에 대한 스트레스로 우울감, 무기력감 심화되었고, 자살사고 발생하여 2015. 3. 18. 부터 본원 정신건강의학과 외래진료 받았으며 항우울제 복용 시작함. 2015. 4. 9.~2015. 4. 20. 본원 보호병동 입원치료 받았으며 현재 항우울제 꾸준히 복용중이나 우울감, 불안감 지속되고 있어 향후 6개월 이상 부정기간 외래진료가 필요할 것으로 판단됨.다) 진단서(△△병원, 2015. 6. 12.)○ 병명: ST상승 심근경색, stent 동반한 경피경관 관상동맥 성형술, 저산소성 뇌손상, 혈관성 치매, 비미란성 역류질환○ 소견: 급성심근경색으로 입원했던 환자로 관상동맥 시술하였으며 6개월 이상 진료가 필요함. 현재 운동능력은 양호하며 업무 가능할 것으로 사료되나 뇌손상 후유증으로 인한 기억력 및 문제해결능력이 저하되어 있고, 간헐적인 협심증 증상을 호소하여 이에 대한 지속적인 치료와 관리 필요할 것으로 사료됨.2) 원처분기관 자문의사회의 심의소견가) 자문의 1): 사고와의 연관성이 없어 추가상병 인정되지 않음.나) 자문의 2): 환자의 호소증상이 우울증 진단기준에 맞지 않는 것으로 판단되며, 호소증상도 사고와 연관이 없는 것으로 판단됨.다) 자문의 3)○ 환자면담: 숨이 차고 물 소리가 난다(귀), 시력 저하, 기억력 저하, 땀을 많이 흘리고, 우측 팔이 저리다 등등, 환자는 매우 talkative한 환자임(핸드폰에 문자로 기록해와 계속 자신의 말만 함).○ 결론: 환자면담 상 환자 진술 증상은 기 승인상병과 인과관계가 없고, 환자 진술소견은 우울증 소견과 의학적 합당됨 없음.라) 자문의 4): 환자면담 및 의무기록 검토한 결과 다양한 신체적 증상에 대한 호소는 확인되나 상기 상병에 대한 확진이 명확하지 않으며 사고와의 인과관계도 확인되지 않아 불승인함.마) 자문의 5): 자료검토 및 환자 면담결과 환자가 호소하는 증상이 주요 우울장애의 진단기준에 맞지 않으며, 기존 승인상병과의 인과관계가 확인되지 않아 추가상병은 인정되지 않음. 다. 심사기관 심사결과"구술 참석한 청구인 배우자의 주장은 저산소에 의한 치매에 해당하는 상태로 볼 수 있으나 이와 관련된 뇌병변이 동반되어 있지 않고 신청상병과도 증상이 다르다는 점, 재해발생 후 약 1년 6개월 도과 후 발생한 '우울증 에피소드'가 기 승인상병과 관련하여 발생하였다고 볼 뚜렷한 우울장애 증상이 확인되지 않다는 점, 설령 우울증이 있다고 하더라도 사고와 관련성 보다는 다른 요인에 의한 것으로 봄이 타당하다."는 이유로 심사청구를 기각 결정함. 6. 판단 청구인은, 2013. 9. 29. 발생한 재해로 인해 그전에 없던 '정신병적 증상이 없는 우울증 에피소드' 상병이 발병한 것이므로, 추가상병에 대해 승인하여 줄 것을 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 종합적으로 검토한 결과, 청구인의 상병상태에 대한 원처분기관 자문의사회의 및 심사기관 심사결과 등 다수의 의학적 소견은 추가상병은 2013. 9. 29. 재해로 인해 발병하였다거나 기 승인상병이 원인이 되어 발병하였다고 보기 어렵다는 것이며, 우리 위원회에서도 이를 달리 볼 만한 의학적 소견이 확인되지 않아 최초 재해 또는 기 승인상병과의 관련성이 희박하다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 청구인의 추가상병은 최초 재해 및 기 승인상병과의 상당인과관계를 인정할만할 객관적 근거나 의학적 소견이 미흡하므로 법 제49조에서 정한 추가상병 인정요건에 해당하지 않는다는 것이 우리 위원회의 판단이다.