청구인은 분진작업 직력으로 진폐정밀검사 후 진폐보험급여를 청구한 사안에서, 병형 0/0, 심폐기능 F0으로 "정상"이라는 심의 결과에 따라, 진폐 요양대상 인정기준을 충족하지 아니하여 진폐보험급여 부지급 처분이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2014. 11. 19. 청구인에게 행한 진폐 보험급여 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△상사 등에서 분진직력이 있는 근로자로 2015. 5. 14. △△△대학교 △△△△병원에서 "진폐증"을 진단 받고 원처분기관에 진폐 요양 급여를 청구하였다.원처분기관은, 2014. 9. 15~2014. 9. 17. 근로복지 공단 △△병원에서 진폐정밀진단을 실시하고 그 결과에 대해 근로복지공단 진폐심사회의에서 심사한 결과, 병형 0/0, 심폐기능 F0 "정상" 판정됨에 따라, 진폐요양 보험급여를 부지급 처분하였다.「근로복지공단이사장」(이하 "심사기관"이라 한다)도, 진폐심사회의 심의결과 "진폐 병형 0/0"이고, 이를 재검토한 심사기관 자문의사도 "진폐 병형 0/0에 해당된다."는 소견에 따라, 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은, 근로복지공단 △△병원에서 실시한 영상의학판독보고서에서 확인되는 바와 같이 흉부 X-선상에서 2/1형에 해당하는 것으로 확인되고, △△△대학교 △△병원 또한 병형 2/1 이라는 소견이므로, 원처분기관이 행한 "정상" 판정은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 원처분기관 의견원처분기관이 2014. 11. 19. 청구인에게 행한 진폐 보험급여 부지급 결정은 관계 법령 및 의학적 소견 등에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2014. 11. 19. 진폐심사회의 심의결과 '진폐병형 0/0, 심폐기능 F0’에 따라 진폐 보험급여 부지급 처분5. 관계법령, 사실관계 및 의학적 소견가. 관계법령- 「산업재해보상보험법」(이하 "법"이라 한다) 제5조(정의)1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.- 법 제91조의5(진폐에 대한 요양급여 등의 청구)① 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 공단에 청구하여야 한다.- 법 제91조의6(진폐의 진단)① 공단은 근로자가 제91조의5에 따라 요양급여 등을 청구하면 진폐근로자 보호법 제15조에 따른 건강진단기관(이하 "건강진단기관"이라 한다)에 제91조의8의 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 한다.② 건강진단기관은 제1항에 따라 진폐에 대한 진단을 의뢰받으면 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 진폐에 대한 진단을 실시하고 그 진단결과를 공단에 제출하여야 한다.- 법 제91조의8(진폐판정 및 보험급여의 결정 등)① 공단은 제91조의6에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정(이하 "진폐판정"이라 한다)하여야 한다. 이 경우 진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다.② 공단은 제1항의 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다. 이 경우 진폐장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 대통령령으로 정한다.- 법 시행령 제83조의2(진폐판정 및 보험급여의 결정 기준)① 법 제91조의8제1항 및 제2항에 따른 진폐근로자에 대한 진폐판정 및 보험급여의 지급 여부 결정에 필요한 진폐병형 기준, 심폐기능의 정도 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 별표 11의2와 같다.- 법 시행령 제83조의2 관련 [별표11의 2] (진폐병형과 심폐기능의 정도의 판정기준)〔진폐장해등급 기준 및 요양대상 인정기준〕1. 진폐병형 및 심폐기능의 정도의 판정기준가. 진폐병형 판정기준(1) 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정한다.(2) 흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구(ILO)의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류(complete classification)에 따른다.(3) 진폐의 병형 0/1은 의증으로, 1/0, 1/1, 1/2는 제1형으로, 2/1, 2/2, 2/3은 제2형으로, 3/2, 3/3, 3/+는 제3형으로, 대음영 ABC는 제4형으로 하며, 그 판정 기준은 다음과 같다. 나. 심폐기능의 정도의 판정기준(1) 고도 장해(F3)폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 미만인 경우(일초량인 경우는 노력성폐활량의 70% 미만이어야 함. 이하 이 목에서 같다)(2) 중등도 장해(F2)폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 이상, 55% 미만인 경우(3) 경도 장해(F1)폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 55% 이상, 70% 미만인 경우(4) 경미한 장해(F1/2)폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 70% 이상, 80% 미만인 경우2. 진폐장해등급 기준3. 합병증 등에 따른 요양대상 인정기준가. 진폐병형이 제1형 이상인 경우로서 다음의 어느 하나에 해당되는 경우(1) 진폐의 합병증으로 활동성 폐결핵, 감염에 의한 흉막염(胸膜炎), 기관지염, 기관지확장증, 기흉(氣胸), 폐기종(심폐기능이 경도 장해 이상인 경우에만 해당한다), 폐성심, 비정형(非定型) 미코박테리아 감염으로 확인된 경우(2) 진폐로 인하여 고도의 심폐기능장해(F3)로 확인된 경우(3) 진폐의 병형이 제4형이고 대음영의 면적 합계가 오른쪽 폐의 윗쪽 2분의 1을 넘는 경우(4) 광업의 분진작업 종사경력이 있는 진폐근로자에서 원발성(原發性) 폐암이 발생한 경우나. 진폐의증(0/1)에 활동성 폐결핵이 합병된 경우(법 제36조의 보험급여 중 제1호의 요양급여 및 제4호의 간병급여만 해당한다)나. 사실관계통합노동보험시스템 상 정밀진단 과거병력조회는 다음과 같다. 다. 의학적 소견1) 1차 진폐정밀진단(근로복지공단 △△병원)○ 정밀진단기간: 2014. 9. 15.~2014. 9. 17.○ 결과: q/q, 2/1, pi2) 진폐심사회의 심의소견(2014년 산재법 제49회)○ 진폐 병형 0/0, 심폐기능 F0, 합병증 tbi, pt3) 심사기관 자문의사 소견○ 단순 흉부사진(2014. 9. 15.)상 병형은 0/0이며, tbi와 pt4) 진단서(△△△대학교 △△△△병원, 2015. 5. 12)○ 질병명(임상적 추정): 기타 규소를 함유한 먼지에 의한 진폐증○ 소견: 상기 환자는 석재 가공업무를 30년 동안 한 분으로, 현재 호흡곤란, 기침, 객담 등의 증상이 있으며, 흉부 X선 및 CT에서 진폐증(q/q, 2/1, 6 lung zones) 확인됨6. 판단 청구인은, 근로복지공단 △△병원과 △△△대학교 △△△△병원에서 병형 2/1형에 해당한다는 소견이므로, 원처분기관의 진폐 요양신청에 대한 보험급여 부지급 처분을 취소해 달라고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 종합적으로 검토한 결과, 청구인의 진폐 정도는 진폐심사회의 심의 소견과 같이 '진폐병형 정상(0/0), 심폐기능 정상(F0)’으로 봄이 타당하다고 판단되므로, 산재 보험급여의 대상이 되는 진폐 요양대상 인정기준을 충족하지 아니한다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 청구인의 신청상병은 업무와의 상당인과관계를 인정할 만한 의학적 소견이 미흡하므로 원처분기관이 청구인에게 행한 진폐 보험급여 부지급 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.