이유
1. 사건개요
청구인은 △△△△통운㈜ △△지사 소속 근로자로서, 1995. 9.
16. 발생한 산업재해로 '기저골 골절, 뇌좌상 등' 상병으로 요양하다, 1998. 10.
2. 치료를 종결하고 1998. 10. 2.~2014. 10.
31. 기간에 대해 간병급여를 청구하였다.원처분기관은 2008. 7. 1.~2014. 10.
31. 기간에 대한 수시 간병급여 59,164,180원 중 청구인이 사업주에게 지급받은 손해배상금 57,111,190원을 공제한 후 2,052,990원을 지급하였다.「근로복지공단이사장」(이하 "심사기관"이라 한다)은 "간병급여는 2000. 7.
1. 산업재해보상보험법(이하 "법"이라 한다)에 도입된 제도로서 2000. 7.
1. 법 시행당시 요양 중인 자부터 적용하도록 규정하고 있어, 1998. 10.
2. 치료종결 후 장해연금을 지급받고 있는 청구인은 간병급여 지급대상에 해당하지 않았으나, 2008. 7.
1. 개정된 법에 따라 2008. 7.
1. 이후 지급사유가 발생한 간병급여부터 지급하도록 개정되어 청구인에게 2008. 7.
1. 부터 간병급여를 지급한 원처분은 타당하다."는 이유로 이 사건 심사청구를 기각하였다.
2. 청구인 주장
청구인의 개호비와 다른 배상은 전주지방법원 2001나 14××(손해배상(산))에 나와 있듯이 여명기간을 계산하여 2009. 8.
2. 까지의 개호비를 산정한 것으로 계산되고 그에 따른 장애인의 사실관계 증거도 나와 있음을 검토하여 주시기 바람.요양급여 결정통지서로 볼 때 공단은 청구인의 상태를 1998. 10.
2. 이후(종결)는 요양, 간병이 필요 없는 정상인으로 보고 있는데, 그래서 2008. 6월까지는 개호비를 계산하지 않았는데 그 근거가 어디에 있는지 이해시켜 주시기 바람.전주지방법원 2001나 14××(손해배상(산))에 의하면 배상금과 개호비로 그간 받은 것은 모두 판결기간이 2009. 8.
2. 까지이므로, 청구인의 간병급여 지급기간은 판결문 계산 이후인 2009. 8.
3. 부터 2014. 10.
31. 까지임을 인식하고 지급해 주시기 바람.또한, 간병급여 1일 금액을 수시 간병급여 대상자로 하였는데, 청구인은 시각, 청각, 지각, 신체, 인지 모든 능력이 이미 1998. 12.
11. 장해등급 제1급제1호로 결정되었고, 법원 판결문상에도 신체장해율이 96.27%로 평가되어 영구장해이고 신체 가동능력을 100% 상실한 것으로 본다고 되어 있음.이 내용은 수시로 간병이 필요한 자가 아니라 청구인에게 상시 간병이 필요한 자라는 증거임. 지금까지의 간병급여 계산방식을 원처분기관이 잘 하지 못하여 잘못된 것이니 상시 간병급여에 해당하는 금액으로 그간의 잘못된 계산도 정정하여 소급해 주시기 바람.
3. 원처분기관 의견원처분기관이 2014. 11.
27. 청구인에게 행한 간병급여 일부 부지급 처분은 관련법령 및 의학적 소견 등에 근거한 정당한 처분이다.
4. 원처분기관 처분내용2014. 11.
27. 간병급여 일부 부지급 처분5. 관련법령, 사실관계, 의학적 소견 및 심사기관 심사결과가. 관련법령- 법 제61조(간병급여)① 간병급여는 제40조에 따른 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급한다.② 제1항에 따른 간병급여의 지급 기준과 지급 방법 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.- 법 제80조(다른 보상이나 배상과의 관계)③ 수급권자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보헙급여를 지급하지 아니한다.- 법 제112조(시효)① 다음 각 호의 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다.
1. 제36조제1항에 따른 보험급여를 받을 권리- 법 제113조(시효의 중단) 제112조에 따른 소멸시효는 제36조제2항에 따른 청구로 중단된다. 이 경우 청구가 제5조제1호에 따른 업무상의 재해 여부의 판단을 필요로 하는 최초의 청구인 경우에는 그 청구로 인한 시효중단의 효력은 제36조제1항에서 정한 다른 보험급여에도 미친다.- 법 시행령 제53조(장해등급의 기준 등)제1항 관련 [별표 6]ㆍ 제1급제3호: 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람ㆍ 제1급제8호: 두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람ㆍ 제2급제5호: 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람ㆍ 제7급제5호: 흉복부 장기의 기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람- 법 시행령 제59조(간병급여의 지급 기준 및 방법)제1항 관련 [별표 7]간병급여의 지급 대상(제59조제1항 관련)- 법 시행령 제76조(다른 보상이나 배상과의 조정 기준)① 법 제80조제3항 본문에서 "그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액"이란 그 받은 금품을 손해배상액 산정 당시의 평균임금으로 나눈 일수에 해당하는 보험급여의 금액을 말한다. 다만, 그 받은 금품이 요양이면 그 요양에 드는 비용으로 환산한 금액으로 한다.
나. 사실관계1) 심사기관의 심사결정서에 기재된 사실관계 내용은 다음과 같다.가) 산재요양 및 손해배상 진행 경과○ 1995. 9.
16. 산업재해 발생○ 1998. 10.
2. 치료종결(1998. 12.
11. 장해등급 제1급제1호)○ 1999. 4.
7. 사업주 상대 민사배상 청구○ 2001. 1.
11. 원고 일부 승○ 2001. 2.
1. 피고(사업주) 항소(전주지방법원 2001나14××)○ 2001. 11.
14. 원고 일부 승○ 2001. 12.
13. 피고 상고(대법원 2002다6××)○ 2003. 7.
25. 상고 기각○ 2008. 7.
1. 법 개정으로 간병급여 제도 대상 확대(2008. 6.
30. 이전 치유된 자라도 상시 또는 수시간병이 필요한 자에 대해 간병급여 지급)○ 2008. 8.
18. 간병급여 청구(2008. 7. 1.~2008. 7. 31.)○ 2008. 9.
30. 간병급여 지급(790,190원 다른 배상 충당)- 수시 간병급여 지급대상에 해당하고, 간병급여는 청구인이 사업주를 상대로 소송을 제기하여 개호비 57,111,194원을 지급받았으므로, 2008. 7월분부터 간병급여 지급 시 동 금액이 도달할 때까지 지급이 제한됨을 안내함.○ 2014. 11.
18. 간병급여 청구(1998. 10. 2.~2014. 10. 31.)○ 2014. 11.
27. 간병급여 지급- 2008. 8. 1.~2014. 10.
31. 기간 간병급여 58,373,990원 중 56,321,000원은 손해배상액으로 충당하고, 남은 2,052,990원을 청구인에게 지급함.나) 사업주 배상내역(대법원2002다6×× 손해배상(산))-위자료 제외○ 일실수입: 64,063,232원○ 향후치료비: 8,475,286원○ 개호비: 130,282,341원○ 사업주 과실비율: 60%○ 과실상계 후 배상액: 121,692,515원○ 공제내역- 장해일시금 83,575,800원, 요양기간 개호비 21,058,210원○ 판결액: 17,058,505원(위자료 제외)다) 원처분기관 처분 내역○ 판결문 상 적극적 손해액 83,254,576원 중 개호료는 78,169,404원이고, 이 중 산재 요양 중 지급 받은 간병료 21,058,210원을 공제한 57,111,194원에 대해 확정판결을 받았으므로,- 수시 간병급여 대상 금액 59,164,180원에서 개호료 확정 판결액 57,111,190원을 공제한 2,052,990원을 지급함.2) 우리 위원회에서 확인한 내용은 다음과 같다.가) 판결문(2001나14×× 손해배상(산), 전주지방법원)상 청구인의 후유장애 및 가동능력 상실율, 개호비 계산내역○ 후유장해 및 가동능력 상실율- 좌측운동력저하(신경외과적 장해): 맥브라이드불구평가표 척수 Ⅲ-B항 준용 35%- 좌안실명(안과): 국가배상법 시행령 1급 1항 준용 61%(기왕의 우안실명 기여율을 28%로 평가)- 양측청력장해: 맥브라이드불구평가표 귀(耳)항 40%- 저작기능장해(치과부분): 1.65%- 외상에 의한 치매: 맥브라이드불구평가표 신경계 Ⅸ-B항의 3항과 4항 사이를 적용하여 75%- 복합장해율 계산방식에 따라 약 96.27%로 평가, 영구장해○ 개호비 계산내역- (판결문 발췌)원고는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 사고 당시부터 여명기간내로서 위 원고가 구하는 2009. 8.
2. 까지 음식물섭취, 착탈의, 배변 및 체위변경 등을 위하여 성인여자 1인의 개호가 필요한 사실이 인정되고 위 원고가 구하는 바에 따라 1995. 9.
16. 부터 1999. 11.
15. 까지는 1996.
9. 경 성인 여자의 도시일용노임인 34,005원을, 그 다음날부터 2009. 8.
2. 까지는 1999.
1. 경 도시일용노임인 33,755원을 기준으로 개호비를 산정하기로 한다.ㆍ 1995. 9. 16.~1999. 11. 15.: 46,887,600원ㆍ 1999. 11. 16.~2009. 8. 2.: 83,394,741원ㆍ 총액(1995. 9. 16.~2009. 8. 2.): 130,282,341원나) 간병급여에서 손해배상금 공제의 적법성, 소멸시효 도과여부에 대한 우리 위원회의 법률 자문 결과는 다음과 같다.○ 손해배상금 공제의 적법성- 자문위원 1)ㆍ 산재급여와 다른 보상, 배상과의 조정 및 공제는 동일한 성격의 것에 대응하는 것이므로, 청구인의 간병급여 청구 중 2008. 7.
1. 부터 2009. 8.
2. 까지의 간병급여 청구는 이미 판결에 의하여 배상이 이루어졌으므로 그 기간 동안의 간병급여는 부지급함이 타당하나, 청구인의 손해배상 판결로 받은 개호비 전체 금액을 기준으로 할 수는 없음(청구인이 2008. 6.
30. 이전의 간병급여를 청구하지 않은 것은, 2008. 6.
30. 이전에 발생한 개호비를 배상받았음을 전제로 한 것이라고 볼 수 있으므로, 그 기간에 해당하는 개호비를 그 이후의 기간에 해당하는 간병급여에 충당할 수는 없는 것임).ㆍ 또한 2008. 8.
1. 부터 2014. 10.
31. 기간 동안의 간병급여가 58,373,990원에서 판결에 의한 개호비 56,321,000원을 공제하는 것은 위 판결에 의한 개호비 56,321,000원(판결에 의하더라도 어떻게 하여 위와 같은 금액이 산출되었는지 알기 어렵지만)을 공제하는 방법으로 산정할 수는 없음. 이는 위 판결에 의한 개호비는 중간이자를 공제하여 사고 당시의 현가로 산출한 것이므로, 그 이후 공단에서 충당할 때까지 발생한 이자는 고려되지 아니한 것이어서, 정당한 충당 또는 공제 방법이라 할 수 없음.ㆍ 결국 2009. 8.
3. 이후부터의 간병비는 지급대상이 되고, 그 간병비에서 판결에 의한 개호비는 공제할 수 없으며, 2009. 8.
3. 부터의 간병비는 간병급여 조항 시행 이후이므로, 더더욱 지급할 의무가 있는 것으로 보임.- 자문위원 2)ㆍ 법 제80조제3항은 "수급권자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다."고 규정하고 있음.ㆍ 그런데 이 사안에서 청구인이 동일한 대상에 대하여 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받았는지 여부를 검토해 보면, 청구인은 1995. 9.
16. 부터 2009. 8.
2. 까지 기간에 대한 개호비만 받았을 뿐 2009. 8.
3. 이후의 기간에 대한 개호비는 받은 적이 없으므로, 2009. 8.
3. 이후의 기간에 대한 간병급여와 관련해서는 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받은 것으로 보기 어렵다 할 것임.ㆍ 따라서 2008. 7.
1. 부터 2014. 10.
31. 까지 기간의 간병급여 59,164,180원에서 청구인이 받은 개호비 전체 금액을 공제하는 것은 타당하지 않음.- 자문위원 3) 원처분기관 의견과 동일함.○ 소멸시효 도과여부- 자문위원 1)ㆍ 법 제113조는, 제112조에 따른 소멸시효는 제36조 제2항에 따른 청구로 중단된다. 이 경우 청구가 제5조 제1호에 따른 업무상의 재해 여부의 판단을 필요로 하는 최초의 청구인 경우에는 그 청구로 인한 시효중단의 효력은 제36조 제1항에서 정한 다른 보험급여에도 미친다고 규정하고 있으므로, 청구인의 경우 업무상 재해 여부의 판단을 필요로 하는 최초의 청구는 요양승인신청이라 할 것이고, 1998. 10.
2. 치료종결로 미루어 최초 요양승인신청은 그 이전일 것으로 보이고, 치료종결 후 다시 시효가 진행된다고 보아야 하므로, 청구인이 2014. 11.
18. 비로소 간병급여를 청구하였다면 그로부터 역산하여 3년이 넘는 부분 즉 2008. 7.
1. 부터 2011. 11.
17. 까지의 간병급여는 시효소멸하였다고 보아야 함.- 자문위원 2)ㆍ 청구인은 2014. 11.
18. 에 이르러서야 2008. 8.
1. 이후의 간병급여를 신청하였는바, 2008. 8.
1. 부터 2011. 11.
17. 까지의 기간에 대한 간병급여 청구권은 3년간 행사하지 아니하여서 시효로 소멸되었다고 봄이 타당함.- 자문위원 3)ㆍ 요양급여를 받은 재해근로자가 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 경우에 있어서는 그 근로자가 간병급여의 신청을 한 때로부터 역산하여 3년이 넘는 부분에 대한 간병급여청구권은 이미 시효완성으로 소멸하였음.
다. 의학적 소견1) 간병급여청구서 상 장해진단서(2008. 7. 3. ○○의료원)가) 장해의 원인이 되는 상병명: 뇌출혈나) 초진일: 2001. 4.
10. 다) 장해부위: 사지 부전마비라) 치유일: 2008. 7.
3. 마) 장해상태: 강직성 사지마비가 있으며 보행이 불가능함.2) 장해진단서(2015. 4. 23. ○○의료원)가) 장해 원인 상병명: 출혈성 뇌좌상, 두개골 골절, 뇌경색나) 부상일: 1995. 9.
16. 다) 초진일: 2005. 11.
10. 라) 각종 검사소견: 뇌경색 및 뇌연화 소견이 관찰됨마) 장해상태: 두 눈 실명 상태이며 독립보행이 불가능하여 비위관으로 튜브 식이 하고 있으며, 소대변, 의복 탈착복을 전적으로 외부의 도움으로 수행함.3) 간병급여청구서 소견조회 회신(2015. 5. 28. ○○의료원)가) 간병급여청구서 제출에 따르면 장해의 원인이 되는 상병명 출혈성 뇌좌상, 뇌경색의 초진일이 2005. 11.
10. 라고 기재되어 있는데 기재된 사유 및 근거가 무엇인지에 대하여○ 1996년 두부 외상으로 인해 두 눈이 실명됨, 2000. 3.
2. 자발성 뇌내출혈 좌측 부전마비 발생, 2001. 4.
10. 자발성 뇌내출혈 발생, 2005. 11.
10. 장해 원인으로 기재는 의무기록 전산화에 따른 착오로 사료됨.나) 환자의 장해상태가 두 눈 실명상태이며, 독립보행이 불가능하고, 비위관으로 튜부 식이하고 있으며, 소대변, 의복 탈착복을 전적으로 외부의 도움으로 수행한 상태라는 소견인바, 이러한 장해상태가 산재 승인상병과의 인과관계가 있는지 여부와 인과관계를 확인할 수 있는 자료가 있는지에 대하여○ 두 눈 실명상태는 산재 승인상병과 관계가 있으나 그 외 독립보행 불과 및 일상생활의 외부 도움은 뇌내출혈 후유증으로 사료됨.4) 원처분기관 자문의사회의 소견(2015. 6. 24.)가) 자문의 1): 주치의 소견 등 자료를 검토한바, 독립보행이 불가능하여 상시 간병이 필요하다는 소견. 최초 승인상병과는 달리 2000. 3.
2. 및 2001. 4.
10. 두 차례에 걸쳐 발생한 자발성 뇌내출혈 후유증으로 확인되어 최초 재해로 인한 승인상병과는 연관이 없는 것으로 판단되어 실명상태인 제1급제1호로 수시 간병에 해당되는 것으로 판단됨.나) 자문의 2): 주치의 소견 및 치료경과 기록을 검토한바, 독립적인 보행이 불가능하고 일상생활 능력 수행에 있어 타인의 도움이 없이는 수행할 수 없는 상태로 2000. 3.
2. 및 2001. 4.
10. 발생한 자발성 뇌내출혈의 후유증으로 확인되는바, 1995. 9.
15. 에 발생된 산재와의 연관성이 없다 사료되어 두 눈 실명상태인 제1급제1호로 수시 간병에 해당됨.다) 자문의 3): 가족 면담상 독립보행은 어려운 상태로 외부의 도움이 필요하지만 2000년 및 2001년 발생된 뇌졸중 후유증으로 인한 것으로 사료되며, 산재 연관성이 없는 것으로 사료되어 실명 상태인 제1급제1호에 의한 수시 간병만 인정.라) 자문의 4): 주치의 소견 및 자료상 독립보행이 불가능하고 일상생활을 외부의 도움이 필요하나 소견은 2000. 3.
2. 및 2001. 4.
10. 발생한 자발성 뇌출혈의 후유증으로 사료됨. 1995. 9.
16. 발생된 산재와의 연관성이 없다 사료됨. 두 눈 실명상태인 제1급제1호로 수시 간병에 해당됨.
라. 심사기관 심사결과간병급여는 2000. 7.
1. 법 시행당시 요양 중인 자부터 적용하도록 규정하고 있어, 1998. 10.
2. 치료종결 후 장해연금을 지급받고 있는 청구인은 간병급여 지급대상에 해당하지 않았으나, 2008. 7.
1. 개정된 법에 따라 2008. 7.
1. 이후 지급사유가 발생한 간병급여부터 지급하도록 개정되어 이때부터 간병급여를 지급한 원처분은 타당함.
6. 판 단청구인은 현 장해상태 등을 고려할 때 항상 다른 사람의 간병이 필요한 상시 간병급여 대상에 해당하고, 또 법원 판결문상 인정된 개호비의 계산기간은 2009. 8.
2. 까지이므로 이후의 기간에 대한 간병급여에 대해서는 손해배상금에서 공제 없이 상시 간병급여에 해당하는 금액으로 지급해 줄 것을 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 검토한 결과는 다음과 같다.첫째, 청구인의 장해상태에 대해 살펴보면, 주치의나 원처분기관 자문의사회의 다수의 의학적 소견은 청구인의 두 눈 실명상태는 승인상병과 관계가 있으나 그 외 독립보행 불가능, 비위관 튜브 식이, 대소변 및 의류 탈착복시 외부의 도움이 필요한 것은 2000년과 2001년 발생된 뇌내출혈 후유증과 관련된 것으로 1995. 9.
16. 발생한 재해나 기 승인상병과의 관련성이 없다는 것이며, 우리 위원회에서도 이를 달리 볼 만한 의학적 소견이 확인되지 않으므로, 청구인의 장해상태는 두 눈 실명에 따른 장해등급 제1급제1호에 해당하며, '동 장해가 남아 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람'에 해당된다고 하겠다.둘째, 청구인은 2014. 11.
18. 원처분기관에 1998. 10. 2.~2014. 10.
31. 기간에 대하여 간병급여를 청구하였으나, 간병급여는 2008. 7.
1. 이후 지급사유가 발생한 간병급여부터 지급하도록 2007. 12.
14. 법이 개정되었는바, 법 시행 전인 1998. 10. 2.~2008. 6.
30. 기간에 대해서는 법 제61조에서 규정한 간병급여를 적용할 수 없다. 또한, 이러한 간병급여를 청구할 수 있는 권리는 법 제112조에 따라 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸하므로, 청구인이 간병급여를 청구한 2014. 11.
18. 로부터 역산하여 3년이 경과한 기간은 이미 시효가 소멸되었다고 판단된다.셋째, 원처분기관은 청구인에게 2008. 8. 1.~2014. 10.
31. 기간의 간병급여를 지급할 때, 청구인이 법원 판결에 의해 사업주로부터 간병급여와 동일한 성질의 개호비를 보상받았다는 이유로 법 제80조제3항에 따라 청구인에게 지급하여야 할 위 기간의 간병급여에서 개호비를 공제한 후의 차액만을 지급하였으나, 법원 판결내용 등을 살펴보면 청구인이 사업주로부터 지급받은 개호비는 1995. 9. 16.~2009. 8.
2. 기간에 대한 것일 뿐, 2009. 8.
3. 이후 기간에 대해서도 청구인이 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받았다고 보기는 어렵다.이러한 사정 등을 종합적으로 고려할 때, 청구인의 간병급여 청구기간 중 시효가 남아 있는 2011. 11. 18.~2014. 10.
31. 기간에 대해서는 사업주에게 보상받은 개호비의 공제 없이 수시 간병급여를 지급하여야 한다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 간병급여 일부 부지급 처분 중 2011. 11. 18.~2014. 10.
31. 기간에 대해서는 '취소'하고, 나머지 기간은 '기각'함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.
