청구인은 업무상 재해로 ʻ외상성 경막하출혈ʼ 상병으로 요양 중 2013. 9. 1.~ 2013. 9. 30.(30일간)의 기간에 대해 1등급 간병료를 청구한 사안에서, 청구인의 간호기록지 상 거동이 전혀 불가능한 정도는 아닌 것으로 확인되어 원처분기관의 간병료 일부부지급처분이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2013. 10. 16. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 일부 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 2010. 9. 8. △△농원에 입사하여 당일 16:00경 △△시 △△구에 있는 단독주택의 정원 나무 가지를 자르다가 약 4m 높이에서 균형을 잃고 떨어진 사고로 ʻ외상성 경막하출혈ʼ 상병을 요양 중 2013. 10. 10. 원처분기관에 2013. 9. 1.~ 2013. 9. 30.(30일간)까지 1등급 간병료를 청구하였다.원처분기관은 자문의사회의에서 ʻʻ기관지 절개술 상태이고, 의식 저하는 있으나 자발적 운동 가능하고 휠체어 거동이 가능한 상태로 1등급 간병대상에 미달된다.ˮ는 심의결과에 따라 2013. 10. 16. 2등급 간병료를 결정처분「근로복지공단이사장」(이하 ʻʻ심사기관ˮ 이라한다)은 ʻʻ뇌손상으로 정신이 일부 혼미한 상태가 있으나 실내 독립보행이 가능한 것으로 간호기록지상 확인되며, 현재 기관지절개술을 한 상태로 보아 본인이 직접 가래를 뺄 수는 없으므로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람인 간병료 2등급에 해당된다ˮ는 이유로 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 2010. 09. 08. "외상성 경막하 출혈" 상병으로 현재 △△△ 병원에서 요양 치료 중에 2013. 9. 1.~ 2013. 9. 30. 까지 1등급 간병료를 청구하였다.△△병원의 허○○이 작성한 소견서 및 간병요구도에 의하면, 청구인은 현재 "사지마비 및 인지기능의 장해로 인하여 이동, 일상생활 동작 수행을 위해서 전적으로 타인의 도움이 필요한 상태임. 또한 tracheostomy tube를 유지해야 호흡이 가능하며, 삼킴 곤란으로 경구 영양섭취가 불가능하여 경피적 위루술 시행하여 경관식이 시행하는 상태임"이라고 소견하였고, 제출했던 인지 평가서상 인지기능이 0으로 나온점 등을 살펴볼 때 청구인은 1등급 간병료가 지급되어야 합니다.산재보험법 시행규칙 제11조에 따른 ʼ1등급 간병필요정도ʼ에 의하면 ʻʻ뇌손상으로 인한 신경기능 장애로 의식이 혼수, 반혼수 상태 등으로 생명유지를 위한 기도확보, 스스로 할 수 없는 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람ˮ이라고 되어 있습니다.청구인은 현재 △△병원에서 입원치료 중으로 간병인 없이는 스스로 식사, 배변 및 배뇨, 탈착의, 이동 등을 전혀 할 수 없고 체위변경 및 음식물 또한 유동식만 섭취 가능한 상태입니다. △△△병원 간호기록지상 실내 독립보행이 가능하다고 기재되었던 것은 잘못기재된 것입니다. 청구인은 스스로 일어서지도 못하는데 어떻게 스스로 보행할 수 있겠습니까. 실내보행은 청구인의 간병인 (배우자)이 청구인의 재활을 위해 뒤에서 허리를 붙잡아서 보행연습을 시켰던 것이 전부입니다. 위와 같이 잘못 기재되었던 간호기록만 보고 청구인에 대한 간병등급을 평가할 것이 아니라 청구인은 현재 유동식 섭취만 가능하고, 배변, 배뇨, 탈착의, 보행 등 간병인의 전적인 도움으로만 가능한 점, 인지기능이 전혀 없는 점 등의 현 상태와 의학적인 면밀한 검토를 거쳐 간병등급을 판단해야 합니다.청구인은 전적으로 간병인의 도움을 받고 있는 상태에 있으므로 간병등급 2등급 처분은 위법, 부당하다고 할 것입니다. 3. 원처분기관 의견청구인의 현 상병상태를 확인하고, 의학적 자문을 거친 결과 ʻʻ의식의 저하가 있고 기관절제술 되어 있는 상태이나 운동이 가능한 상태로 2등급 간병이 타당하다ˮ고 함에 따라 간병 2등급을 결정하였다. 4. 원처분기관 처분내용청구인의 간병료 1등급 청구에 대하여 간병료 2등급 처분함. 5. 관계법령, 사실관계 및 의학적 소견가. 관계법령‑ 산업재해보상보험법(이하 ʻ법ʼ이라 한다)제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급3. 처치, 수술, 그 밖의 치료4. 재활치료5. 입원6. 간호 및 간병7. 이송⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다.‑ 법 시행규칙제11조(간병의 범위)① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상 ㆍ 질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상 ㆍ 질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상 생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람7. 하반신 마비 등으로 배뇨 ㆍ 배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필 요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람10. 그 밖에 부상 ㆍ 질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규 정에 준하는 사람제13조(간병료) ① 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부 장관이 고시하는 금액으로 한다. 나. 사실관계1) 주치의사(△△△병원)의 간호기록 요약‑ 2013. 9. 2. 보호자 도움으로 w/c 타고 재활치료 참여하러 감. irritable한 행동 양상 없으며 재활치료 적극적으로 참여하고 있음.‑ 2013. 9. 3. 10:22 보호자 부축 하에 걷는 연습하고 있으며 slip down 주의하도록 함.‑ 2013. 9. 5. 10:19 보호자 도움으로 ADL 이루어지고 있으며 눈 충혈 16:10 mental unchanged‑ 2013. 9. 7. 11:04 전날 8pm경 침상에 앉아 있다 뒤로 누운 과정에 침대 side raile에 머리 뒤통수 부딪힘. 그 후부터 환자가 눈 감고 잠만 자려고 한다고 보호자가 말함.‑ 2013. 9. 9. 19:04 보호자 지지 하에 간호사 실까지 걸어서 나와 엘리베이터 버튼 누르고 나갈 것처럼 행동함.‑ 2013. 9. 13. 19:10 홀로 w/c에서 일어나 복도 안전바 잡고 걷고 있음.‑ 2013. 9. 19. 11:25 보호자의 도움으로 병동내 걷기 운동하여 넘어지지 않도록 주의하도록 함.‑ 2013. 9. 21. 09:25 보호자에게 허리 들어 달라는 말에 허리 들어 주는 모습 보임.‑ 2013. 9. 25. 10:37 w/c 이용하여 치료실 이동 중임. w/c 멈추자 일어나려고 하고 있어 안전사고 주의 드림.‑ 2013. 9. 28. 09:23 mental unchanged, 보호자와 함께 w/c 타고 ambulation 중임.2) △△△병원의 MMSE-K상 총점 30점 중 1점이고, GDS는 초기 중증의 인지 장애로 표기되어 있다.3) △△△병원이 회신한 소견 내용(심사기관에서 의뢰)흡인 및 기관절개관리 상태이고 의식은 Alert, 의사소통은 실어증, 호흡은 Tracheostomy, 식사는 PEG, 배뇨는 Kissmo or diaper, 배변은 diaper, 근력은 좌,우 상하지 Ⅲ이며, 강직여부는 좌, 우 상하지 Spasticity이고 보조 하에 wheel chair 가능하며, 항상 1등급 간병이 필요함. 다. 의학적 소견1) 원처분기관 자문의사2013. 9. 1.~ 2013. 9. 30. 2등급 간병 타당.2) 원처분기관 자문의사회의 심의결과기관절개술 상태이나 호흡 양호하고 휠체어거동이 가능하며, 자발적 움직임이 있으며, 다소의 의식저하는 있으나 상시 1등급 간병상태에 미달하므로 2등급 간병료 타당.3) 심사기관 자문의사상기인은 2010. 9. 8. 재해 후 외상성 경막하 출혈로 요양 중인 환자로 2013. 9. 1.~ 2013. 9. 30. 1등급 간병료를 청구하였으나, 기록을 참고한 결과, 실내 독립보행이 가능하나 언어장애, 기관절개술 상태로 일상생활 기본동작 수행이 가능, 일부 감독이 필요한 상태로 판단되므로 3등급 간병보다 중한 상태로 보기 어려움. 6. 판 단청구인은 간병인이 청구인의 재활을 위해 뒤에서 허리를 붙잡아 보행연습을 시켰던 것이 실내보행의 전부인데, 간호기록지상에 실내 독립보행이 가능하다고 기재된 내용은 오류이며, 전적으로 간병인의 도움을 받고 있는 상태에 있으므로 간병 2등급 처분이 위법 ㆍ 부당하다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사 청구 사건 관련 자료 일체를 검토한 결과, 청구인에 대한 주치의사의 간호기록지를 통해 의식상태와 몸상태를 살펴보면, 간병 청구 대상기간 중인 2013. 9월에 ʻʻ보호자 지지 하에 간호사실까지 걸어서 나와 엘리베이터 버튼 누르고 나갈 것처럼 행동하였고, 홀로 휠체어에서 일어나 복도 안전바 잡고 걸었고, 보호자의 도움으로 병동 내 걷기 운동하였고, 보호자에게 허리 들어 달라는 말에 허리 들어 주는 모습 보였음.ˮ 등으로 기록되어 있는 등 거동이 전혀 불가능한 정도는 아닌 것으로 확인되므로 2등급 기준인 ʻʻ상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람ˮ에 해당되어, 간병료 1등급 기준인 ʻʻ항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람ˮ으로 볼 정도는 아니라는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 원처분기관의 2등급 결정 처분은 법 제40조 및 법 시행규칙 제13조의 규정상 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.