청구인은 출장지에서 콘크리트 턱에 걸려 넘어지는 재해로 인해 '좌측 수근관절 삼각섬유연골복합체파열, 좌측 수근관절 염좌’를 진단받고 요양급여를 신청한 사안에서, 청구인의 상병 부위에 급성 파열이 아닌 퇴행성 병변으로 확인되는 등 재해와의 관련성이 있다고 보기 어려워 업무상 재해로 볼 수 없다고 한 사례

청구취지

원처분기관이 2013. 8. 2. 청구인에게 행한 상병 일부 불승인처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 2013. 5. 9. 13:30경 출장지에서 콘크리트 턱에 걸려 넘어지는 재해로 인해 '좌측 수근관절 삼각섬유연골복합체파열, 좌측 수근관절 염좌’ 진단받고 요양급여을 신청하였다.원처분기관은 '좌측 수근관절 삼각섬유연골 복합체파열’은 재해와는 무관한 퇴행성 병변으로 확인되어 불승인이 타당하고 '좌측 수근관절 염좌’에 대해서만 승인이 타당하다는 의학적 소견에 따라 일부 불승인 처분하였다.「근로복지공단이사장」(이하 “심사기관”이라 한다)의 심사결정에서도 원처분과 같은 이유로 청구인의 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 넘어지면서 손바닥이 바닥에 충돌하면서 찰과상 및 통증으로 병원에서 '좌측 수근관절 삼각섬유연골 복합체 파열’ 상병으로 진단하여 수술 및 치료를 하였기에 신청상병이 업무상 재해로 승인상병으로 인정되어야 한다. 3. 원처분기관 의견청구인의 신청상병에 대해 '좌측 수근관절 염좌’는 인정되나, '좌측 수근관절 삼각섬유연골복합체파열’은 퇴행성 병변으로 재해와 관련성이 없다는 자문의사의 의학적 소견에 따라 일부불승인 처분한 것으로 이는 의학적 소견과 관계법령에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2013. 8. 2. 상병 일부 불승인 처분‑ 승인 상병명: '좌측 수근관절 염좌’‑ 불승인 상병명: '좌측 수근관절 삼각섬유연골 복합체파열’5. 관계법령, 사실관계, 의학적 소견, 심사기관 심사결과가. 관계법령‑ 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제5조(정의)“업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.‑ 법 제37조(업무상의 재해의 인정기준)① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고2. 업무상 질병가. 업무수행 과정에서 유해ㆍ위험 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병다. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병‑ 법 시행령 제34조(업무상 질병의 인정기준)② 업무상 부상을 입은 근로자에게 발생한 질병이 다음 각 호의 요건 모두에 해당되면 법제37조제1항제2호나목에 따른 업무상 질병으로 본다. 1. 업무상 부상과 질병 사이의 인과관계가 의학적으로 인정될 것2. 기초질환 또는 기존질병이 자연발생적으로 나타난 증상이 아닐 것나. 사실관계1) 요양신청서상 확인되는 재해 경위는 다음과 같다.‑ 청구인은 기계 A/S관련 출장근무 중 2013. 5. 9. 오후 1시30분경 (주)△△토탈(충북 △△군 △△면 소재) 도착, 주차 후 현장 이동 중 콘크리트 턱에 걸려 넘어짐. 양쪽 손바닥에 심한 찰과상 상태였고 인근병원에서 응급처치 후 x-ray 이상 유무 확인함.‑ 한 달 가량 지난 후 상처는 거의 아물었으나 손목통증이 지속되어 일산△△병원에서 진료 받음.2) 사고 이후 청구인의 요양내역은 다음과 같이 확인된다.‑ 2013. 5. 9. △△연합정형외과의원, '손목 및 손의 다발성 표재성 손상’‑ 2013. 5. 11. △△△신경외과의원, '상세불명의 손목 부분의 염좌 및 긴장’‑ 2013. 5. 27.~ △△△△병원, '상세불명의 손목 및 손의 손상’‑ 2013. 6. 18. 관절경하 변연절제술을 시행3) 의료기관의 진료기록지상 문진 내역은 다음과 같다.‑ 2013. 5. 27. △△△△병원, '3주전에 넘어짐’다. 의학적 소견1) 요양신청서상 주치의 소견서 (△△△△병원, 2013. 7. 23.)‑ 상병명: 좌측 수근관절 삼각섬유연골복합체파열, 좌측 수근관절 염좌‑ 소견: 상기 상병으로 2013. 6. 22. 관절경하 변연절제술을 시행하였으며, 추후 지속적인 물리치료 및 약물치료 등의 보존적 치료를 요하며, 경과관찰이 요구됨.2) 원처분기관 자문의 소견MRI 및 관절경 소견 확인 결과, 신청상병인 '좌측 수근관절 삼각섬유연골 복합체파열’은 재해와는 무관한 퇴행성 병변으로 확인되어 불승인 타당하고 신청상병명 '좌측 수근관절 염좌’에 대해서만 승인 타당함.3) 심사기관 자문의 소견재해 경위가 삼각연골복합체의 파열을 유발하였다고 보기에 다소 무리가 있으며 MRI 및 관절경 소견상 급성 파열의 소견이 확인되지 않는 퇴행성 소견이 확인됨. 이에 재해와의 상당인과관계를 인정하기 어려움. 라. 심사기관 심사결과청구인의 신청상병 '좌측 수근관절 삼각섬유연골복합체파열’이 급성으로 발생하려면 골절이 동반되어야 가능하고, 좌측 수근관절 MRI 및 관절경상 급성 파열 소견이나 골절소견은 없고 퇴행성 소견만 확인되어 재해와 인과관계를 인정할 수 없어 기각 결정함. 6. 판 단청구인은 출장 업무 중 넘어지면서 손바닥이 바닥에 충돌하면서 찰과상 및 통증으로 신청상병 '좌측 수근관절 삼각섬유연골복합체파열, 좌측 수근관절 염좌’를 진단받고 수술을 하였으므로 업무상 재해로 인정되어야 한다고 주장한다.우리위원회에서 재심사청구 관련자료 일체를 확인한 결과, 청구인의 관절경 및 MRI 영상자료에서 상병 부위에 부분 파열 소견은 관찰되나 급성 파열이 아닌 퇴행성 병변으로 확인되므로, 주장하는 재해 경위에 따른 단일 외상으로 상병이 발생하였다고 볼 수 없어, 신청상병명 '좌측 수근관절 삼각섬유연골복합체파열’은 개인 질환으로 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 것이 우리 위원회 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 청구인의 신청상병은 업무와의 상당인과관계를 인정할 만한 의학적 소견과 객관적 근거가 미흡하므로, 법 제5조의 규정에 의한 업무상 재해로 볼 수 없다는 것이 우리 위원회의 판단이다.