청구인은 약 21년간의 분진작업 직력으로 진폐정밀검사 후, 진폐보험급여를 청구한 사안에서, ʻʻ진폐 의증(0/1), 기타합병증 tbi(비활동성폐결핵), 심폐기능 정상(F0)ˮ으로 원처분기관의 진폐보험급여 부지급 처분이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2014. 3. 20. 청구인에게 행한 진폐 보험급여 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 ㈜△△탄광 등에서 광원으로 장기간 근무한 바 있는 분진직력이 있는 이직자 건강진단 대상자로서 「진폐의예방과진폐근로자의보호 등에 관한 법률」에 따라 2014. 2. 3. ~ 2. 5. 기간 동안 문경△△병원에서 진폐정밀진단을 받아 진폐보험급여를 청구하였다.원처분기관은 ʻ병형 의증(0/1), 기타 합병증 tbi(비활동성폐결핵), 심폐기능 정상(F0)ʼ이라는 진폐심사회의 심의결과에 따라 진폐 요양대상 인정기준 또는 장해등급기준에 해당하지 않는다며 진폐 보험급여를 부지급 처분 하였다.「근로복지공단이사장」(이하 ʻʻ심사기관ˮ이라 한다)의 심사결정에서도 ʻʻ흉부 영상소견 상 병형은 의증(0/1)이며, 비활동성폐결핵(tbi)이 양상엽에 동반되어 있다.ˮ는 이유로 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 피재자는 (주)△△탄광에서 근무하고 퇴사한 자로, 2014. 2. 3. ~ 2014. 2. 5. 근로복지공단 태백△△병원에서 진폐정밀진단을 받은 결과 "의증"으로 판정되었으나 △△△대학교 서울△△병원에서 흉부 X선 및 CT검사 결과, 피재자의 진폐병형은 제1형이라는 소견이므로 병형은 제1형으로 보는 것이 타당하다고 주장한다. 3. 원처분기관 의견원처분기관이 2014. 3. 20. 청구인에게 행한 진폐 보험급여 부지급 처분은 관련법령 및 의학적 소견 등에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2014. 3. 20. 진폐 보험급여 부지급 처분5. 관련법령, 사실관계, 의학적 소견가. 관련법령‑ 「산업재해보상보험법」(이하 ʻʻ법ˮ이라 한다) 제5조(정의) 이 법에서 사용 하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. ʻʻ업무상의 재해ˮ란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.7. ʻʻ진폐ˮ(塵肺)란 분진을 흡입하여 폐에 생기는 섬유증식성(纖維增殖性) 변화를 주된 증상으로 하는 질병을 말한다.‑ 법 제91조의5(진폐에 대한 요양급여 등의 청구)① 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양 급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 공단에 청구하여야 한다.‑ 법 제91조의6(진폐의 진단)① 공단은 근로자가 제91조의5에 따라 요양급여 등을 청구하면 진폐근로자 보호법 제15조에 따른 건강진단기관에 제91조의8의 진폐 판정에 필요한 진단을 의뢰 하여야 한다.② 건강진단기관은 제1항에 따라 진폐에 대한 진단을 의뢰받으면 고용 노동부령으로 정하는 바에 따라 진폐에 대한 진단을 실시하고 그 진단결과를 공단에 제출하여야 한다.‑ 법 제91조의8(진폐판정 및 보험급여의 결정 등)① 공단은 제91조의6에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하여야 한다. 이 경우 진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다.② 공단은 제1항의 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급여부, 진폐장해 등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다. 이 경우 진폐 장해 등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 대통령령으로 정한다.‑ 법 시행령 제83조의2(진폐판정 및 보험급여 결정 기준)① 법 제91조의8제1항 및 제2항에 따른 진폐근로자에 대한 진폐판정 및 보험급여의 지급 여부 결정에 필요한 진폐병형 기준, 심폐기능의 정도 판정기준, 진폐 장해 등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 별표 11의2와 같다.‑ 법 시행령 제83조의2 제1항 관련 [별표11의2] 진폐병형과 심폐기능의 정도의 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 요양대상 인정기준1. 진폐병형 및 심폐기능의 정도의 판정 기준가. 진폐병형의 판정기준⑴ 진폐에 걸렸는지와 진폐증의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정한다.⑵ 흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구 (ILO)의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전 분류에 따른다.⑶ 진폐의 병형 0/1은 의증으로, 1/0, 1/1, 1/2는 제1형으로, 2/1, 2/2, 2/3은 제2형으로, 3/2, 3/3, 3/+는 제3형으로, 대음영 ABC는 제4형으로 하며, 그 판정 기준은 다음과 같다. 나. 심폐기능의 정도의 판정기준⑴ 고도 장해(F3)폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 미만인 경우(일초량인 경우는 노력성폐활량의 70% 미만이어야 함. 이하 이 목에서 같다)⑵ 중등도 장해(F2)폐기능검사에서 노력폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 이상, 55% 미만인 경우⑶ 경도 장해(F1)폐기능검사에서 노력폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 55% 이상, 70% 미만인 경우⑷ 경미한 장해(F1/2)폐기능검사에서 노력폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 70% 이상, 80% 미만인 경우2. 진폐장해등급 기준제1급: 진폐의 병형이 제1형이상이면서 동시에 심폐기능에 고도의 장해가 남은 사람제3급: 진폐의 병형이 제1형이상이면서 동시에 심폐기능에 중등도의 장해가 남은 사람제5급: 진폐의 병형이 제4형이상이면서 동시에 심폐기능에 경도의 장해가 남은 사람제7급: 진폐의 병형이 제1형, 제2형이상이면서 동시에 심폐기능에 경도의 장해가 남은 사람제9급: 진폐의 병형이 제3형 또는 제4형이면서 동시에 심폐기능에 경미한 장해가 남은 사람제11급: 진폐의 병형이 제1형 또는 제2형이면서 동시에 심폐기능에 경미한 장해가 남은 사람, 진폐의 병형이 제2형, 제3형 또는 제4형인 사람제13급: 진폐의 병형이 제1형인 사람3. 합병증 등에 따른 요양대상 인정기준가. 진폐병형이 제1형이상인 경우로서 다음의 어느 하나에 해당되는 경우(1) 진폐의 합병증으로 활동성 폐결핵, 감염에 의한 흉막염, 기관지염, 기관지확장증, 기흉, 폐기종(심폐기능이 경도 장해 이상인 경우 에만 해당한다). 폐성심, 비정형 미코박테리아 감염으로 확인된 경우(2) 진폐로 인하여 고도의 심폐기능장해(F3)로 확인된 경우(3) 진폐의 병형이 제4형이고 대음영의 면적 합계가 오른쪽 폐의 위쪽 2분의 1을 넘는 경우(4) 광업의 분진작업 종사경력이 있는 진폐근로자에서 원발성 폐암이 발생한 경우나. 진폐의증(0/1)에 활동성 폐결핵이 합병된 경우(법 제36조의 보험급여 중 제1호의 요양급여 및 제4호의 간병급여만 해당한다.)나. 의학적 소견1) 주치의 소견(서울△△병원, 2014. 5. 27.)○ 재해자는 문경소재 △△탄광에서 6년, 태백소재 △△탄광에서 15년 동안 채탄작업을 하신 분으로 현재 호흡곤란, 기침, 객담의 증상이 있으며, 흉부 X선 및 CT검사에서 진폐증(p/q, 1/0, 3 lung zone)과 대음영(A) 및 폐기종 소견을 보이고 있음.2) 진폐심사회의 심의결과○ 병형 의증(0/1), 기타 합병증 tbi, 심폐기능 정상(F0)3) 심사기관 자문의 소견○ 병형은 0/1이며, tbi(비활동성폐결핵)이 양상엽에 동반되어 있음. 6. 판단 청구인은 현재의 상병상태 및 주치의 소견 등을 고려할 때, 원처분기관의 진폐보험급여 부지급 처분은 부당하다고 주장한다.우리위원회에서 재심사청구사건 관련 자료일체를 검토한 결과, 진폐증으로 요양 및 장해등급을 인정받기 위해서는 「진폐 판정 및 보험급여 결정 기준」에 해당되어야 하나, 청구인의 경우 ʻ병형 의증(0/1), 심폐기능 정상(F0)ʼ이라는 진폐심사회의 심의결과 및 ʻ병형 의증ʼ의 심사기관 자문의 소견을 배척할 특별한 사유가 없으므로, 청구인의 상병상태는 보험급여의 대상이 되는 진폐 요양대상 인정기준이나 장해등급기준에는 해당되지 않는다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 청구인의 진폐 정도는 진폐 요양대상 인정기준이나 장해등급기준 에는 해당되지 않으므로 진폐보험급여를 부지급한 원처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.