청구인은 장기간의 무릎부담 작업을 수행해오다 2010. 7. 17. ʻ외측 반월상 연골파열 좌슬관절, 전방십자인대 부분파열 및 이완 좌슬관절ʼ의 상병을 승인받고 요양하던 중 ʻ외측 반월상 연골파열 좌슬관절ʼ의 증상악화로 인해 수술적 가료가 필요하다며 재요양을 신청한 사안에서, 수술 등 적극적인 치료를 통해 상병의 호전을 기대할 수 있다고 보아 원처분기관의 재요양 불승인 처분을 취소한 사례

청구취지

원처분기관이 2014. 6. 19. 청구인에게 행한 재요양 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 △△△△△(주)(이하 ʻʻ회사ˮ라 한다) 소속 근로자로서, 2010. 7. 17. 장기간의 무릎부담 작업을 수행하던 중 ʻ외측 반월상 연골파열 좌슬관절, 전방십자인대 부분파열 및 이완 좌슬관절ʼ의 상병을 승인받고 요양하다가 2011. 1. 8. 치료종결 하였고, 이후 증상악화로 인한 수술적 가료(좌슬관절 반월상 연골절제술)로 재요양을 승인받아 2011. 11. 18. 부터 2012. 3. 17. 까지의 기간 동안 요양 후 종결하였으나, 최근 다시 ʻ증상이 악화되어 수술적 가료(관절경하 반월상 연골절제술 또는 봉합술)가 필요하다.ʼ는 △△병원 주치의 소견에 따라 재요양을 신청하였다.원처분기관에서는 ʻʻ청구인의 경우 2012. 3. 17. 치유 당시에 비해 증상악화 소견이 보이지 않고 수술 등 적극적인 치료는 요하지 않으며, 재요양으로 치료효과를 기대할 수 없다.ˮ는 자문의 소견에 따라 재요양 인정기준에 미달하여 재요양 불승인 처분하였다.「근로복지공단이사장」(이하 ʻʻ심사기관ˮ이라 한다)의 심사결정에서도 원처분 기관과 같은 이유로 청구인의 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은, 2011. 11. 18. ʻ좌측 슬관절 관절경하 반월상 연골절제술ʼ을 시행한 바 있고, 최근 들어 보행 및 계단 오르내릴 시 통증이 잔존하여 2014. 5. 31. 슬관절 MRI 검사에서 ʻ좌측 슬관절 외측 반월상 연골파열ʼ이 진단되어 2014. 6. 13. ʻ관절경하 반월상 연골재건술 및 미세천공술ʼ을 시행하였으나, 원처분기관 자문의는 ʻʻ청구인의 수술 영상을 보지도 않았으며, 청구인이 제출한 이전 MRI로만 비교하여 수술 등 적극적인 치료는 요하지 않는다ˮ고 판단한바, 금번 수술이 필요하다는 관절경 사진을 본다면 청구인에게 수술의 필요성을 인지할 수 있으므로, 원처분기관의 재요양 불승인 처분은 당연히 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 원처분기관 의견원처분기관이 2014. 6. 19. 청구인에게 행한 재요양 불승인 처분은 관련법령 및 의학적 소견에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2014. 6. 19. ʻ외측 반월상 연골파열 좌슬관절ʼ에 대한 재요양 불승인 처분5. 관계법령, 사실관계, 의학적 소견 및 심사기관 심사결과가. 관계법령○ 산업재해보상보험법(이하 ʻ법ʼ이라 한다) 제5조(정의)1. ʻ업무상의 재해ʼ란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.○ 법 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받는 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 ʻʻ재요양ˮ이라 한다)를 받을 수 있다.○ 법 시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 ʻʻ재요양ˮ이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양 급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것나. 사실관계1) 청구인은 2005. 2. 16. 입사하여 배관, 철의장품 설치작업 등을 수행하여 왔으며, 작업 시 협소한 공간에서 무릎을 구부린 자세로 장기간 근무하다가 무릎통증이 발생하여 2010. 7. 17. 진단결과 ʻ외측 반월상 연골파열 좌슬관절, 전방십자인대 부분파열 및 이완 좌슬관절ʼ의 상병을 승인받아 △△병원, △△△△병원 등에서 2011. 1. 8. 까지 1차 요양 후 치료 종결하였다.2) 청구인은 상병 상태에 대해 2011. 3. 17. 장해보상을 청구하였고, 장해등급 제14급에 해당하는 ʻ국부에 신경증상이 남은 사람ʼ으로 판정받았으며, 2011. 11. 21. 증상악화로 인한 수술적 치료로 다시 요양이 필요하다면서 ʻ좌슬관절 반월상 연골절제술ʼ에 대해 재요양을 승인받고 요양하던 중 2012. 3. 17. △△△병원에서 2차 요양 종결하였다.3) 이후, 청구인은 최근에 파열부위가 다시 악화되어 증상악화에 따른 재수술이 필요하다면서 2014. 6. 9. 재요양을 신청하였으나, 원처분 기관 에서는 수술효과를 기대할 수 없다는 이유로 재요양 불승인 처분하였다. 다. 의학적 소견1) 주치의 소견가) 소견서 1 (2014. 6. 9. △△병원, 재요양소견서)ʻ외측 반월상연골 파열 좌슬관절ʼ의 증상악화로 인해 수술적 치료에 대하여 재요양이 필요하다고 사료됨나) 소견서 2 (2014. 6. 26. △△병원)상기자는 2011. 11. 18. ʻ좌측 슬관절 관절경하 반월상 연골절제술ʼ을 시행한 사람으로 보행 및 계단 오르내릴 시 통증 호소하여 2014. 5. 31. 슬관절 MRI 검사상 ʻ외측 반월상 연골파열, 좌측 슬관절ʼ로 진단되어 2014. 6. 13. ʻ관절경하 반월상 연골재건술 및 미세천공술ʼ 시행함2) 원처분기관 자문의 소견가) 자문의 1: 청구인의 경우 2012. 3. 17. 치유 당시에 비해 증상악화 소견을 보이지 않고 수술 등 적극적인 치료는 요하지 않으며 재요양으로 치료효과를 기대하기 어려움나) 자문의 2: 2011. 11. 25. MRI에 비해서 악화소견 보이지 않으며, 수술 등의 적극적 치료가 필요치 않으며, 재요양으로 치료효과 기대할 수 없음3) 심사기관 자문의 소견2014. 5. 31. 좌측 슬관절 MRI 소견상 ʻ외측 반월상 연골판의 수평파열ʼ 소견은 관찰되나, 이전 수술당시 2011. 9. 22. 영상 소견에 비해 악화된 소견을 보이지 않으며 관절경 소견 또한 이전 소견과 유사한 양상이므로 금번 시행된 수술로 인한 치료효과는 기대할 수 없는 상태로 판단된다는 소견임라. 심사기관 심사결과청구인의 영상소견상 요양 종결 당시보다 증상이 악화되어 수술 등의 적극적인 치료가 필요할 정도의 상병상태로 볼 수 없고, 수술을 하더라도 현재보다 증상의 호전을 기대할 수 없는 상태로 재요양 인정요건에 해당되지 않으므로 심사청구를 ʻ기각ʼ으로 의결한다. 6. 판단 청구인은 재요양 신청상병 ʻ외측 반월상 연골파열 좌슬관절ʼ의 증상악화로 인해 수술적 가료가 필요하다면서 재요양이 인정되어야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 종합적으로 검토한 결과, 2014. 6. 13. 촬영된 청구인의 관절경 수술사진상 MRI 소견과는 달리 연골판부분절제술 후 같은 자리에 재파열이 확인되는바, 수술 등 적극적인 치료를 통해 상병의 호전을 기대할 수 있다는 것이 위원들의 공통된 의견이다. 따라서, 청구인의 재요양 신청상병 ʻ외측 반월상 연골파열 좌슬관절ʼ은 재요양 인정기준에 합당하므로 원처분기관의 재요양 불승인 처분은 법 제51조에 따라 취소되어야 한다는 것이 우리 위원회의 판단이다.