청구인은 업무상 재해로 요양 후 ʻ요추 제4-5번 척추협착증, 경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증ʼ 상병에 대해 추가상병 신청하였으나, 원처분기관의 불승인 처분 후 불복한 행정소송에서 추가상병 중 ʻ경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증ʼ에 대하여 일부 승소 결정을 받아 2012. 4. 1.~ 2013. 12. 24. 기간에 대해 이종요양비를 청구한 사안에서, 청구인이 의학적 판단 하에 추가상병에 대한 치료를 계속 받아왔고, 법원에서 ʼ경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증ʼ을 추가상병으로 인정한 사실이 있는 만큼 2012. 4. 1.~ 2013. 12. 24.의 이종요양비는 지급해야한다고 보아, 원처분기관의 요양비 부지급 처분을 취소한 사례

청구취지

원처분기관이 2014. 2. 12. 청구인에게 행한 요양비 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 2011. 12. 14. △△건설(주)가 시공하는 △△공장 신축공사현장에서 길이 6m의 쇠파이프 30여개를 크레인에 매달아 공사현장으로 옮기던 중, 쇠파이프에 부딪히면서 지면에 있던 자재에 좌측 발이 끼인 채 뒤로 넘어지는 재해로 ʻ발목 삼각(인대)의 염좌 및 긴장, 기타 상세불명 발 부분의 염좌 및 긴장, 요골 측부인대의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장ʼ의 상병을 승인받고 2012. 3. 31. 까지 요양하였으며, 2012. 4. 26. ʻ요추 제4-5번 척추협착증, 경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증ʼ을 진단받고 추가상병 신청하였으나, 원처분기관에서는 퇴행성 소견으로 재해와의 상당인과관계가 인정되지 않는다며 불승인 처분을 하였고, 이에 대한 행정소송 결과 추가상병 중 ʻ경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증ʼ에 대하여 2013. 12. 12. 일부 승소 결정을 받았다.이에 청구인은 추가상병 승인에 따른 2012. 4. 1.~ 2013. 12. 24. 까지의 이종요양비를 청구하였다.원처분기관은 ʻʻ적정 요양기간은 2011. 12. 30. 까지 입원, 2012. 3. 31. 까지 통원 이후 종결.ˮ이라는 자문의사회의 심의결과에 따라 청구인의 2012. 4. 1.~ 2013. 12. 24. 까지의 요양비를 부지급 처분하였다.「근로복지공단이사장」(이하 ʻʻ심사기관ˮ이라 한다)의 심사결정에서는 ʻʻ영상 자료 소견상 경추부 신경압박 소견이 심하지 않고, 수술 없이 보존적 방법에 의한 치료가 가능하였고 기타 특이소견이 확인되지 않는 상태로 볼 때 원처분이 타당하다.ˮ는 이유로 기각 결정하였다. 2. 청구인 주장‑ 청구인은, 2011. 12. 14. 업무상 재해로 인해 현재까지도 심한 통증으로 인해 아무 일도 할 수 없어 병원 치료 중에 있으며, △△대학병원에서 월 1회 정기적으로 경추 및 요추부에 대하여 신경차단술 및 말초신경치료 및 약물치료, △△신경외과에서 물리치료 및 견인치료, △△한의원에서 한방치료 등을 병행하여 치료 중에 있는 바,‑ 행정소송을 통해 경추 3/4, 5/6추간판탈출증을 승인받은 바 있고, 법원의 신체감정촉탁결과 5년 한시장애 감정에도 불구하고 2012. 3. 31. 이후 종결 결정한 것은 심히 부당하며, 현재까지 치료비로 총 700여만원을 지출하였고 앞으로 얼마가 더 지출될지, 치료기간 역시 미정에 있으며, 현재까지도 신경차단술 등의 병원치료가 예정되어 있으므로 기승인요양일 이후인 2012. 4. 1. 부터 현재까지 요양기간 연장 및 요양비, 휴업급여, 추가진료비의 지급 등을 승인해주어야 한다는 주장이다. 3. 원처분기관 의견의학적 소견에 따라 요양비 부지급 처분한 것으로, 이는 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2014. 2. 12. ʻ2012. 4. 1.~ 2013. 12. 24.ʼ 기간의 이종요양비 부지급 처분5. 관련법령, 사실관계, 의학적 소견 및 심사기관 심사결과가. 관계법령‑ 「산업재해보상보험법」(이하 ʻʻ법ˮ이라 한다) 제40조(요양급여) ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.‑‑ 법 시행령 제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관" 이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다)가. 법 제40조제4항제2호 중 의지나 그 밖의 보조기의 지급나. 법 제40조제4항제6호 중 간병다. 법 제40조제4항제7호의 이송3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비3) 근로복지공단 요양업무처리규정 제21조(요양비의 청구 및 지급)④ 영 제38조제1항제3호에 따라 ʻʻ그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비ˮ란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다. 1. 최초 요양급여 결정전에 산재근로자가 업무상의 재해로 요양을 받은 경우의 요양비2. 보험관계성립신고를 하여야 할 법정기한의 다음 날부터 보험관계 성립신고를 한 날까지의 기간 중에 발생한 재해로서 산재근로자가 업무상의 재해로 요양을 받고 부담한 요양비3. 추가상병 또는 재요양 결정전에 산재근로자가 추가상병 또는 재요양으로 부득이하게 요양을 받고 부담한 요양비4. 요양급여 지급 결정 당시에 요양을 담당하고 있는 산재보험 의료기관 이외의 다른 의료기관에서 응급진료를 받고 부담한 요양비나. 사실관계1) 심사기관의 심사결정서 및 관련 자료의 내용은 다음과 같다.가) 청구인이 심사청구 시 기재한 재해경위○ 2011. 12. 14. 충남 △△시 △△면 △△리 소재 공사현장에서 길이 6m 되는 쇠파이프 약 30여개를 27.5톤 크레인에 매달아 자재를 공사현장으로 옮기던 중 위 크레인 붐대 길이가 짧아 자재를 내려놓고자 하는 장소에 닿지 않자, 현장 작업 지시자가 청구인에게 이미 옮겨 놓은 약 1.5m 높이의 자재더미에 올라서서 위 쇠파이프를 맨손으로 밀도록 작업을 지시하였으며, 위 작업 지시자는 반대편에서 쇠파이프를 맨손으로 잡아당기기로 하였으나 작업 도중 과실로 쇠파이프를 놓치게 되면서 크레인에 매달려 있던 쇠파이프가 반대편 자재더미 위에 있는 청구인 쪽으로 날아왔음.○ 청구인은 날아오는 쇠파이프 더미에 2회 부딪히며 그 강한 충격으로 좌측 발이 자재더미에 끼인 채 뒤로 넘어져 허리가 꺾이고 이미 옮겨놓은 옆 폼 묶음 자재더미에 머리를 부딪치며 목이 꺾이는 재해가 발생하였음.나) 승인상병 및 요양기간, 추가상병 관련○ 재해 발생 후 요양신청 및 추가상병 신청과정‑ 2011. 12. 14. 재해 발생‑ 2011. 12. 14.~2011. 12. 30. △△△정형외과 입원, 이후 2011. 12. 31. 부터 통원치료‑ 2012. 3. 20. 원처분기관에 ʻ발목 삼각(인대)의 염좌 및 긴장, 기타 상세불명 발 부분의 염좌 및 긴장, 요골 측부인대의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장ʼ의 상병으로 요양 신청.‑ 2012. 4. 9. 원처분기관 요양 승인(승인결과: 2012. 3. 31. 까지 요양 후 종결)‑ 2012. 4. 26. ʻ요추 제4-5번 척추협착증, 경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증ʼ 추가상병 신청‑ 2012. 5. 21. 원처분기관 추가상병 불승인(이유: 퇴행성 소견)‑ 2013. 12. 12. 행정 소송 일부 승소(ʻ경추 제3-4번, 제5-6번 추간판 탈출증ʼ 인정)○ 최초 승인상병명 및 요양기간‑ 발목 삼각(임대)의 염좌 및 긴장, 기타 상세불명 발 부분의 염좌 및 긴장, 요골 측부인대의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장‑ 2011. 12. 14. ~ 2011. 12. 30. 까지 입원, 이후 2011. 12. 31.~2012. 3. 31. 통원 요양 후 종결.○ 추가승인상병명‑ 경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증다) 요양기간 이후 의무기록 관련○ △△대학병원 의무기록지‑ 2012. 4. 12. 목이 아파요. 양팔이 저려요(양측 어깨, 엄지손가락), 왼쪽 다리가 저려요(가측, 발목), 왼쪽 발목이 아파요‑ 2012. 4. 24. C spine X-ray: C4/5, Lt foramen osteophyle, 약을 안 먹으면 통증 때문에 잠을 못자요. L MRI: L4/5 Lt lateral recess에서 L5 nerve root compression‑ 2012. 5. 3. 4-25 SNRB, L5, Lt 계획했던 환자, 2012. 5. 3. SNRB,L5, bilateral 시행함.(우측 증상도 생겼다고 함.)‑ 2012. 5. 29. 시술 후 다리 통증 호전, fentanyl patch 후에 몸이 저리고 늘어지고 몸무게가 갑자기 7kg 빠졌어요. 다리에 힘이 없어져요.ʼ 갑작스런 체중감소는 종양생각도 하셔야 합니다.‑ 2012. 6. 14. 체중 감소 없어졌음. Lt knee E, G toe E ankle DF GIV로 감소, 2012. 6. 11. EMG/NCV 상 left L4 and L5 radiculopathy‑ 2012. 6. 28. 저리는 증상은 호전, 좌측 발목, 발가락 끝 시려요.‑ 2012. 7. 26. 저린 건 덜한데 시린 건 여전해요. 걸으면 시큰거리고 아파요‑ 2012. 8. 7. 및 2012. 8. 14. 과 2012. 10. 10. 은 특이내용 없음라) 청구인 치료내용○ 청구인이 최초 입원한 △△△정형외과의원의 2011. 12. 16. 부터 2012. 3. 20. 까지 진료차트에는 표층열치료, 심층열치료, 경피적전기자극 치료를 시행한 것으로 확인됨.○ 2012. 4. 1. 부터 경추, 요추, 발목에 대하여 치료받았으며, 제출된 자료상 어느 부위에 대하여 치료받았는지는 구체적으로 확인되지 않음.○ 불승인 상병인 요추에 대하여는 2012. 5. 3. 요추 신경차단술, 2012. 6. 20. 2차 신경차단술 시행.○ 경추부에 대해 2014. 3. 7. 및 2014. 3. 14. 경막외 신경차단술을 시행.마) 요양비 청구 기간 중 치료일자(2012. 4. 1.~ 2013. 12. 24.)2) 청구인은 재심사 청구시 현재까지도 경추부 통증으로 인해 진료를 받고 있다며 여러 의료기관에서 발행한 진료비 납입확인서 및 진료예약증 등을 추가로 제출한 사실이 있다. 다. 의학적 소견1) 최초 요양관련 초진소견서(△△△정형외과, 2012. 3. 20.)가) 상병명: 발목 삼각(인대)의 염좌 및 긴장, 기타 상세불명 발 부분의 염좌 및 긴장, 요골 측부인대의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장나) 종합소견: 좌측 발목과 발부위 ROM이 힘들고, 우측 어깨, 좌측 주관절 부위에 통증으로 인해 ROM이 힘듦.2) 진료계획서상 주치의 소견(△△신경외과의원, 2014. 1. 14.)가) 진료계획 예상기간(통원): 2014. 1. 14.~2014. 4. 12. 나) 예상요양기간이 필요한 사유: 경부 통증과 운동 제한 좌상지 방사통3) 진료사실확인서(△△△정형외과의원, 2013. 4. 30.)가) 치료기간: 2011. 12. 31. 부터 2012. 10. 20. 까지 통원 154일,나) 2011. 12. 14. 재해로 치료받던 분으로 발목, 경추, 요추 등의 통증이 지속되고 방사통이 지속되어 치료받던 중 2012. 4. 10. △△대학교 병원에 의뢰하여 MRI 촬영하여 ʻ신경뿌리병증을 동한반 목뼈원판 장애, 경추 추간판 탈출증 3/4, 5/6, 요추 가측 척추관 협착증4/5, 요추 추간판 탈출증 3/4, 발목관절인대 손상ʼ 으로 진단받아 승인상병에 포함하여 계속 치료한 사실을 증명함.4) 소견서(△△대학교병원, 2012. 10. 17.)가) 병명: 신경뿌리병증을 동반한 목뼈원판장애, 경추 추간판 탈출증 3/4, 5/6, 요추 가측 척추관 협착증4/5, 좌측(lateral recess stenosis), 요추 추간판 탈출증 3/4, 발목 삼각인대의 염좌 및 긴장(좌측 발목관 인대손상)나) 소견: 2012. 4. 12. 부터 본원 정형외과 외래 추시중인 환자로 경부통증과 양 상지, 양 하지 통증으로 2012. 4. 24. 촬영한 요추 자기공명영상 검사상 경추 추간판 탈출증 3/4, 5/6, 요추 가측 척추관 협착증4/5, 좌측(lateral recess stenosis), 요추 추간판 탈출증 3/4 소견 보여 2011. 12. 14. 발생한 재해사고 충격으로 상기 소견에 대한 증상 발현되어 2012. 5. 3. 요추에 대하여 신경차단술 시행하였고 2012. 6. 11. 하지 신경과 신경 검사에서 이상소견, 2012. 6. 20. 2차 신경차단술 시행하였고 시행 후에도 발목 등에 통증이 지속되어 약물 및 물리치료를 요함. 이후 경추에 대해 향후 2차례 신경 차단술을 요하며 최초 수상 후 12(십이)개월간 신경통증에 대한 경과 관찰을 요함.5) 신체장애감정서(△△대학교병원, 2013. 2. 10.)가) 이학적 검사상 특이한 신경학적 증상은 없는 것으로 사료됨. 단 상지의 통증과 수지의 이상 감각과 운동시 저림등을 호소함. 방사선 검사상 경추부 4-5-6에서 퇴행성 변화와 척수내의 신호강도의 변화 등이 보임. 경추부 척수증으로 진단 가능함. 단 이러한 이상소견은 급성이라기 보다는 환자의 기존질환, 즉 퇴행성 질환으로 보는 것이 합당하며, 상기일의 사고가 환자의 증상을 악화시킨 것으로 보는 것이 합당함. 사고관여도는 약 30% 정도로 추정됨.나) 맥브라이드 장해기준으로 평가시 장애기간은 사고일로부터 5년 한시 장애로 감정함이 합당할 것으로 사료됨.6) 진단서(△△신경외과의원, 2014. 2. 27.)가) 병명: 신경뿌리병증을 동반한 경추간판 장애, 경추 추간판탈출증 3-4, 5-6, 요추 추간판 탈출증, 요추 가측 척추관협착증4-5좌측, 좌측 발목인대 손상나) 의견: 상기병명으로 본원에서 지속적으로 통원 치료중에 있으며, 현재 환자의 증상은 간헐적으로 악화 및 호전을 반복하는 양상임. 아직도 환자의 증상이 많이 남아있어 향후 6개월 정도 약물치료 및 물리치료 등의 치료가 필요함.7) 소견서(△△대학교병원, 2014. 3. 14.)상기 환자 2011. 12. 14. 발생한 재해로 경부통증과 좌상지 방사통, 요부 통증으로 본원 내원, 경추 추간판탈출증 3-4, 5-6, 요추 가측 척추관 협착증 4-5 좌측, 요추 추간판탈출증 3-4소견 보여 2014. 3. 7. 경추부 경막외 신경차단술과 요추부 경막외 신경차단술 시행하였으며, 2014. 3. 14. 경추부 경막외 신경차단술과 요추부 경막외 신경차단술 시행함. 향후 지속적인 신경차단술 및 약물치료 후에도 통증 지속되고 호전 없을 경우 수술적 치료 필요할 수 있음8) 진단서(△△신경외과의원, 2014. 8. 25.)가) 병명: 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 척추 협착-요추부나) 의견: 상기병명으로 인한 경부, 요부, 양상지 및 하지 통증이 호전되지 않아서 향후로도 6개월 이상 치료가 필요하리라 사료됨.9) 원처분기관 자문의사회의 심의결과적정 요양기간은 2011. 12. 30. 까지 입원, 2012. 3. 31. 까지 통원 이후 종결10) 심사기관 자문의 소견청구인의 영상자료를 확인한바, 경추부 MRI상 제3-4 경추부에는 추간판의 탈출이 없으며, 제5-6경추간에 퇴행성 척추증이 경도로 확인되며 위 신청 상병과 관련하여서 2012. 3. 31. 이후 경부의 치료는 필요하지 않은 상태로 판단됨라. 심사기관 심사결과청구인은 2011. 12. 14. 업무상 재해 이후 행정소송을 통해 경추 제3-4번, 제5-6번 추간판 탈출증을 인정받고 2012. 4. 1. ~ 2013. 12. 24. 기간에 대해 이종요양비를 청구하였으나, 원처분기관에서는 2011. 12. 14. ~ 12. 30.(입원), 2011. 12. 31. ~ 2012. 3. 31.(통원) 기간에 한해 요양을 인정하고, 청구기간 이종요양비에 대해서는 부지급 결정하였음. 청구인의 영상자료 소견상 경추부 신경압박 소견이 심하지 않고, 수술 없이 보존적 방법에 의한 치료가 가능하였고 기타 특이소견이 확인되지 않는 상태인 것으로 볼 때, 2011. 12. 14. ~ 12. 30. 까지 입원, 2011. 12. 31. ~ 2012. 3. 31. 까지 통원요양 후 치료 종결 결정한 원처분이 타당하여 이 건 청구를 ʻ기각ʼ한다. 6. 판단 청구인은 2011. 12. 14. 재해로 인해 추가상병인 ʻ경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증ʼ이 발병하였으며, 이로 인해 현재까지도 치료를 받고 있으므로 원처분을 취소해달라고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 검토한 결과는 다음과 같다.청구인은 2011. 12. 14. 발생한 업무상 재해로 인해 ʼ경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증ʼ을 추가상병 신청하였으나 퇴행성 소견이라는 이유로 불승인 되었다. 이에 대한 행정소송 결과 2013. 12. 12. 추가상병 중 ʻ경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증ʼ에 대하여 일부 승소 결정을 받았으며, 청구인은 추가상병 승인에 따른 2012. 4. 1.~ 2013. 12. 24. 까지의 이종요앙비를 청구하였다. 청구인의 상병부위 영상자료상 ʻ경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증ʼ은 상당히 심한 퇴행성 변화를 동반한 상태로 확인되는 바, 재해내용과 상병의 퇴행성 상태로 볼 때, 2011. 12. 14. 재해로 인한 급성 손상의 영향은 2013. 12. 12. 법원의 결정 이전에 이미 모두 사라졌을 것으로 판단되고, 현재는 청구인이 기존에 가지고 있던 심한 퇴행성 질환만이 남아있는 상태라고 사료된다. 그러나, 그간 청구인이 의학적 판단 하에 추가상병에 대한 치료를 계속 받아왔고, 법원에서 ʼ경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증ʼ을 추가상병으로 인정한 사실이 있는 만큼, 그 판단을 존중하여 2012. 4. 1.~ 2013. 12. 24. 의 이종요양비는 지급해야 한다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 원처분기관이 2014. 2. 12. 청구인에게 행한 요양비 부지급 처분은 취소해야 한다는 것이 우리 위원회의 판단이다.