청구인은 작업현장에서 뒤로 넘어지는 재해로 인하여 상병명 ʻ요추간판탈출증 5요추/ 1천추간, 좌ʼ로 요양 후 요추 5-천추1번간 후방추체간융합술 또는 후궁절제술 및 추간판제거술이 필요하다며 재요양을 신청한 사안에서, 의료영상 검토 결과 수술적 치료 등의 적극적 치료가 필요하다고 판단되어 원처분기관의 재요양 불승인 처분을 취소한 사례

청구취지

원처분기관이 2014. 3. 5. 청구인에게 행한 재요양 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 2010. 9. 29.(수). 생활폐기물 소각시설 설치현장에서 임시전력 가설작업(케이블포설) 중 뒤쪽으로 넘어지는 사고로 상병명 ʻ요추간판탈출증 5요추/1천추간, 좌ʼ를 진단받고 요양하다가 2012. 1. 31. 치료종결 후 허리 통증, 하지 방사통으로 △△△△△병원에서 검사한 결과 수술적 치료(요추 5-천추1번간 후방추체간융합술 또는 후궁절제술 및 추간판제거술)가 필요하다는 주치의 소견에 의거 2014. 1. 28. 재요양급여를 신청하였다.원처분기관은 ʻʻ요추 MRI상 차이가 없고, 근전도 검사상 급성 병변 소견이 없어 악화 소견으로 보기 힘들어 적극적 치료의 필요성이 인정되지 않으며 치료효과를 기대하기 힘들다.ˮ는 의학적 소견에 따라 재요양급여 불승인 처분 하였다.「근로복지공단이사장」(이하 ʻʻ심사기관ˮ이라 한다)의 심사결정에서는 청구인의 2012. 1. 31. 종결 당시와 비교한 영상자료 소견상 제5요추-제1천추간 상병 상태의 악화소견이 확인되지 않고, 수술 등의 적극적인 치료가 필요한 상태로 볼 수 없어 기각 결정하였다. 2. 청구인 주장 청구인은, 보행시 양쪽 다리 전체(등, 엉치, 종아리, 발목, 발등, 발가락, 발바닥)가 당기고 저리는 등 요양 종결 당시보다 많이 악화되었음에도 재요양이 불가능하다는 것은 이해할 수 없고, 근전도 검사상 이상검사 소견 및 3곳 이상의 전문의 수술소견도 있으므로 원처분기관의 재요양불승인 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 원처분기관 의견피청구인이 2014. 3. 5. 청구인에게 행한 재요양 불승인 처분은 관계법령 및 의학적 소견에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2014. 3. 5. ʻ허리통증, 하지 방사통으로 수술적 치료 필요ʼ에 대하여 재요양 불승인 처분5. 관련법령, 사실관계, 의학적 소견가. 관계법령‑ 「산업재해보상보험법」(이하 ʻʻ법ˮ이라 한다) 제5조(정의)1. ʻʻ업무상의 재해ˮ란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.‑ 법 제51조(재요양)① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 나. 사실관계1) 요양경과 등‑ 2011. 11. 23. 척추후궁절제술을 시행 받음.‑ 2012. 1. 31. 치료종결 후 장해등급 제12급 판정(L5-S1 디스크제거술 후 상태, 경도의 신경근증상 잔존)을 받음.2) 의무기록(△△△△△병원, 2014. 1. 8.)‑ 허리통증, 우하지방사통.‑ 어제 물건 들다가 심해짐(철제물건 40kg).‑ 2년전 허리 수술함(요추5/천추1번간 디스크 수술, 좌측).‑ 좌하지 저린감, 방사통.‑ 이전 수술이후 조금씩 증상 지속되다가 어제부터 좀 심해짐.3) 근전도 검사 결과(△△병원, 2014. 2. 12.)‑ Nerve conduction study: Within normal limits.‑ EMG study: 검사 시행한 근육(both TA, GCN, L5PVM, Rt.VM. PL.TFL)에서 이상소견 관찰되지 않음.‑ Conclusion) No evidence of L5, S1 radiculopathy. 다. 의학적 소견1) 재요양소견서(△△△△△병원, 2014. 1. 20.)‑ 종합소견: 허리통증, 하지방사통으로 수술적 치료가 필요함.‑ 치료 예상기간ㆍ 수술시 (입원) 2014. 1. 20. ~ 2014. 2. 9. (3주)ㆍ 비수술시(통원) 2014. 1. 29. ~ 2014. 3. 2. (6주)2) 소견서(△△△△△병원, 2014. 1. 16.)‑ 질병명: 기타 명시된 추간판전위, 좌골신경통을 동반한 요통, 요추부, 기타 명시된 추간판 장애, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애(요추5/천추1번간)‑ 소견: 상기병증 진단되어 일반 보존적 치료에 호전보이지 않아 수술적 치료(요추5/천추1번간 후방추체간융합술 또는 후궁절제 및 추간판 제거술)가 필요함.3) 소견서(△△△△병원, 2014. 4. 1.)‑ 병명: 신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증, 요천추부‑ 치료의견: 허리, 양측 엉치~족저 통증 및 저린감을 주소로 내원한 자로 타원 MRI상 상기병명 진단되어 수술적 가료(요추5-천추1번간 후방 추체간 융합술 또는 후궁절제 및 추간판 제거술) 필요할 것으로 사료됨.4) 진단서(△△대학교병원, 2014. 4. 22.)‑ 병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 추간판 장애, 요추5-천추1번간, 중심성‑ 소견: 환자의 증상과 결과로 미루어 경과에 따라서는 수술적 처치가 필요함.5) 소견서(△△대학교 △△△△병원, 2044. 8. 27.)‑ 질병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애‑ 현증상: 2011년경 상기 상병명 및 하지 저림 및 통증발생하여 거제도 경상H 요추간판장애(L5/S1) Dx 후 2012년 Op 받으셨으며 14. 1월 △△△△△ 병원에서 L-spine X-ray, CT 상 추간판재탈출 Dx. Op. 권유 받았으며 21세기 병원 예스OS Tx. 시행하였음. 양 하지저림 및 요부통증 안정시 발생, 보행시 증가되는 불편감으로 보행장애 증상 호소하심.‑ 향후소견: 본 환자는 상기 상병명 및 증상에 관하여 적극적인 치료 필요하다고 사료됨.6) 근전도 검사 결과(△△대학교병원, 2014. 4. 8.)‑ EMG & NCS were done on Lt. lower extremity.‑ Likelyhood of chronic Lt. S1 radiculopathy.‑ No definite evidence of acute L-S nerve roots insult.7) 원처분기관 자문의 소견가) 자문의 1) : L-spine MRI상 차이 없고 근전도 검사상 급성 병변 소견 없어 악화소견으로 보기 힘듦. 적극적 치료의 필요성 인정되지 않고 치료효과 기대하기 힘듦.나) 상병 상태가 치유 당시보다 악화되었다고 판단하기 힘듦. 근전도상 신경근증의 소견 인정되지 않고 이전 사진과 비교했을 때 악화 소견 저명치 않아 수술적 가료를 요하지는 않을 것으로 생각됨. 악화 및 신경근증 명확치 않아 재요양 승인이 힘든 상태임.8) 심사기관 자문의 소견2014. 1. 10. 자 요추부 MRI상 보이는 제5요추-제1천추간 상병상태가 이전의 검사결과와 비교하여 확실히 악화되거나 급격히 진행한 소견이 확인되지 않아 재요양 대상에 해당되지 않음. 6. 판단 청구인은 2010. 9. 29. 작업 중 재해로 인하여 ʻ허리통증, 하지 방사통ʼ이 발생하여 수술적 치료가 필요하므로 이에 대한 재요양은 승인되어야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 검토한 결과는 다음과 같다.재요양 인정요건은, 치유된 기존 상병과 재발 ㆍ 악화된 상병 사이에 상당인과 관계가 있어야 하고, 치유당시보다 악화된 경우로서 상태호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정되어야 하며, 재요양으로 치료효과가 기대되어야 한다. 청구인은 업무 중 사고로 인하여 ʻ요추간판탈출증 5요추/ 1천추간, 좌ʼ를 진단받고 요양한 바 있다. 제출된 청구인의 의료영상을 검토한 결과, 제5요추와 천추1번간에 심한 신경압박의 병변이 확인되고 이로 인한 통증이 상당할 것으로 판단되며 수술적 치료 등의 적극적 치료가 필요하다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 청구인이 재요양 신청한 ʻ허리통증 및 하지 방사통에 대한 수술적 치료ʼ는 법 제51조의 규정에 의한 재요양 인정요건에 해당한다는 것이 우리 위원회의 판단이다.