청구인은 철제외함에 왼쪽 종아리 앞부분을 부딪치는 재해로 ʻ좌측 족관절 하퇴부 열상, 좌측 족관절 괴사성 근막염ʼ을 승인받고 요양 중, ʻ좌측 대퇴부 절단ʼ에 대하여 추가상병을 신청한 사안에서, 비록 청구인이 개인질환으로 당뇨병을 앓고 있었다고는 하나, ʻ좌측 대퇴부 절단ʼ에 이르게 된 원인은 기존 재해로 인한 ʻ괴사성 근막염ʼ의 동일 균주에 의한 합병증으로 판단되어, 원처분기관의 추가상병 불승인 처분을 취소한 사례

청구취지

원처분기관이 2014. 3. 20. 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 2013. 10. 2. △△이엔지(이하 ʻʻ회사ˮ라 한다)에 입사하여 2013. 10. 17. 철제외함을 옮기던 중 놓쳐 왼쪽 종아리 앞부분을 부딪치는 재해로 ʻ좌측 족관절 하퇴부 열상, 좌측 족관절 괴사성 근막염ʼ을 승인받고 요양 중, ʻ좌측 대퇴부 절단ʼ에 대하여 추가상병을 신청하였다.원처분기관에서는 자문의사회의 심의 결과, ʻʻ신청상병은 조절되지 않은 기존 질병(당뇨 등)으로 인한 합병증으로 악화된 것이므로 최초 재해와 절단과는 인과관계가 없다.ˮ는 소견에 따라 추가상병 불승인 처분하였다.「근로복지공단이사장」(이하 ʻʻ심사기관ˮ이라 한다)의 심사결정에서도 원처분 기관과 같은 이유로 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인의 △△△△병원 주치의는 ʻ수술장 소견상 좌측 하퇴부의 괴사성 근막염에 합당하였음. 임의 소견상 통상적으로 보이는 당뇨족과 상이하였음. 당뇨 등의 기왕증이 있는 경우 감염에 취약할 수는 있으나 괴사성 근막염은 건강한 성인에게도 발생할 수 있으므로 단순히 당뇨 합병증으로 단정 짓기는 어려울 것임. 또한 기 승인 상병인 괴사성 근막염의 수술적 치료결과, 대퇴부 절단술을 요한다ʼ는 일관된 소견이며, △△△△분석원의 자문 소견 역시 당뇨족과는 상관없이 외상으로부터 감염되어 발생한 질병이라는 소견이며,법원 판례는 ʻ근로자가 업무상 재해를 입고 요양하던 중 새로운 질병이 발생할 경우 추가질병이 당초의 부상이나 질병과 인과관계가 있다면 그와 같은 추가 질병도 업무상 재해라 할 것이다.ʼ라는 것으로 추가상병은 ʻ족관절 괴사성 근막염ʼ이 악화되어 발생한 이차 상병이라 할 것이므로, 재해 당시 입은 ʻ족관절 하퇴부 열상ʼ과 상당인과관계에 있고,다수의 의학자료에 의하면 ʻ괴사성 근막염은 전신 감염으로 진행될시 심하면 사망(치사율 40%)에 이르기도 하며, 치료는 괴사부위의 수술적 제거이고, 괴사부위가 넓을시 사지 절단술을 해야 할 수도 있다.ʼ는 것으로 정상인도 사망 내지는 사지절단에 이를 가능성이 매우 높은 치명적인 질병인 반면, 당뇨 합병증인 당뇨족은 ʻ환자의 약 15%가 일생에 한번 이상 발 궤양을 앓게 되며, 1~3%만이 다리 일부를 절단한다.ʼ는 통계가 있듯이 당뇨 합병증으로 인해 사지가 절단될 가능성은 ʻ괴사성 근막염ʼ의 경우보다 높다고 할 수 없음에도 불구하고 원처분기관은 청구인의 당뇨 병력에만 매몰되어 ʻ괴사성 근막염ʼ 이라는 질병 자체의 특성이나 위독성을 간과하였고,최초 요양 불승인된 ʻ화농성 척주염ʼ에 대해 근로복지공단 자문의사는 ʻ당뇨병 상태에서 재해로 인한 상처가 괴사성 화농 근막염 이후 골수염으로 진행하여 하지를 절단한 것으로 추후 확인된 척추염 또한 화농성의 동일 균주로 승인 상병에 따른 추가 합병증으로 상당인과관계를 인정함이 타당하다.ʼ는 소견이고, 2014. 7. 8. 산재심사위원회 심의 결과 또한 같은 취지로 ʻ화농성 척주염ʼ에 대한 요양 불승인 처분을 취소한 결정에 비추어 보아도 추가상병은 ʻ괴사성 근막염ʼ의 같은 원인균에 의해 얻은 이차 상병으로 인정됨이 타당하며,재해 이전 청구인은 당뇨 합병증의 징후가 없었고, 합병증세로 진료받은 사실 또한 없으며, 만약 2013. 10. 17. 재해가 없었다면 위 상병들이 근본적으로 발생하지 않았을 것인바, 추가상병에 대해 요양불승인한 원처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 원처분기관 의견원처분기관이 2014. 3. 20. 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분은 관련법령 및 의학적 소견 등에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2014. 3. 20. ʻ좌측 대퇴부 절단ʼ 추가상병 불승인 처분5. 관련법령, 사실관계, 의학적 소견, 심사기관의 심사결과가. 관련법령‑ 「산업재해보상보험법」(이하 ʻʻ법ˮ이라 한다) 제5조(정의)1. ʻʻ업무상의 재해ˮ란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.‑ 법 제37조 (업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고‑ 법 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우‑ 법 시행령 제27조(업무수행 중의 사고) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 하던 중에 발생한 사고는 법 제37조제1항제1호 가목에 따른 업무상 사고로 본다. 1. 근로계약에 따른 업무수행 행위나. 사실관계원처분기관 및 심사기관의 사실관계 확인내용은 다음과 같다.1) 청구인은 20년 전 좌측 족관절 주위 골절로 금속물을 삽입한 이력이 있고 5년 전 당뇨진단을 받았으나(HbA 8.7%), 전혀 약물을 복용하지 않아 평소 당뇨수치에 대한 조절이 이루어지지 않았던 것으로 확인된다.2) 청구인의 치료경과는 2013. 10. 17. 재해 당일 좌측 무릎의 찰과상을 입은 후 진료를 받지 않고 미루다 2013. 10. 21. △△△△정형외과에서 초진 진료를 받고 ʻ혈액 내 염증수치가 증가하여 골수염이 의심된다ʼ는 소견으로 2013. 10. 25. △△△대학교 △△△△병원에 입원하여 응급 변연절제술, 2013. 10. 26. ʻ좌측 대퇴부 절단술ʼ 및 2013. 12. 3. ʻ화농성 척추염ʼ에 대하여 감압술을 시행한 사실이 확인된다.3) 청구인의 건강보험 요양급여내역(2006. 5. 6.~)에 의하면, 재해일 이전 당뇨로 진료 받은 내역은 확인되지 않으며, 재해일 이후 2013. 10. 17. ~ 10. 18. (2회) ʻ아래허리통증, 요추부ʼ (△△△△한의원), 2013. 10. 19. ʻ요추의 염좌 및 긴장ʼ (△△△△한의원), 2013. 10. 21. ʻ합병증을 동반하지 않은 기타 명시된 당뇨병, 사지의 큰 종기ʼ (입원 5일) (△△△△정형 외과의원), 2013. 10. 24. ʻ기타 부위의 피부농양ʼ (의료법인△△의료재단△△병원)으로 진료받은 사실이 확인된다. 다. 의학적 소견1) 진단서(△△△대학교 △△△△병원, 2013. 12. 18.)가) 병명: 괴사성 근병증, 발을 제외한 다리농양, 화농성 척추염 요추부나) 상기 병명으로 2013. 10. 25. 본원에 입원, 좌측 대퇴부 절단술 및 화농성척추염에 대하여 감압술, 변연절제술을 시행함.2) 주치의 소견(△△△대학교 △△△△병원, 2014. 3. 11.)가) 추가신청 상병명: 좌측 무릎 위 절단나) 추가상병 사유: 괴사성 근막염으로 인해 대퇴부 절단술 요하였음다) 추가상병의 일반적 발병원인: 괴사성 근막염라) 환자의 추가상병 발병원인: 상동마) 추가상병의 기 승인상병 또는 재해와의 인과관계: 괴사성 근막염으로 인한 수술적 치료3) 진료소견서(△△△대학교 △△△△병원, 2014. 1. 15.)가) 병명: 괴사성 근병증, 발을 제외한 다리 농양, 화농성 척추염 요추부, 아래다리의 열린 상처, 절단 무릎 위 다리나) 치료의견: 상기 과거 좌측 족관절 골절로 금속물 내고정술 시행하였고, 당뇨의 기왕력 있는 환자로 작업도중 찰과상 발생하였으나 특별한 치료하지 않았음(환자 진술). 이후 좌측 하퇴부 부종, 발적으로 △△△△ 정형외과에서 한차례 변연 절제술 시행하였으나 증상 악화되어 본원 내원함. 본원 내원당시 좌측 족관절 부위로 약 3cm 정도의 절개 부위를 통해 갈색의 화농성 삼출액이 다량 배출되었으며 임상적으로 패혈증 증세 있어 응급 변연절제술 시행하였으며, 수술장 소견 상 좌측 하퇴부의 괴사성 근막염에 합당하였음. 임상 소견상 통상적으로 보이는 당뇨족으로 단정 지을 수 없으며, 내고정물로 인한 이차 감염으로 보기에는 어려움. 환자 진술에 따른 인과관계상 외부 감염 (찰과상)을 통한 감염으로 보는 것이 합당함.4) 진료소견서(△△△대학교 △△△△병원, 2014. 4. 8.)가) 병명: 괴사성 근병증, 화농성 척추염 요추부, 상세불명의 아래다리의 외상성 절단, 상세불명의 아래다리 부분의 열린 상처, 사지의 피부농양나) 치료의견: 임상 소견상 통상적으로 보이는 당뇨족과는 상이하였음. 당뇨 등의 기왕증이 있는 경우 감염에 취약할 수는 있으나 괴사성 근막염은 건강한 정상 성인에게도 발생할 수 있으므로 단순히 당뇨 합병증으로 단정 짓기는 어려울 것임. 또한 환자 진술상 입원 전 허리통증이 있었던 적이 없었다고 하며, 내원 당시 패혈증이 보였던 점, 하퇴부에서 동정되었던 균과 동일한 균이 동정되었던 것으로 미루어 화농성 척추염이 패혈증에 따른 이차적 감염이었을 가능성 있음.5) △△△△보험(주)에서 의뢰한 자문소견서(△△△△분석원, 2014. 2. 26.)가) 진단명의 적정성 여부 및 근거○ 배양검사○ 수술장 소견: Necrosis(+), Gangrenous change(+), Skin color change(+)ʻʻ 즉, 괴사성 근막염의 특징적 괴사 소견이 있었다고 하였음(진료소견서 2014. 1. 15, 인천△△병원 진료소견서).○ 수술장 소견에서 해부학적으로 근막까지 침범한 괴사성 소견이 확인되며, 이에 대한 배양검사 결과, 괴사성 근막염에서 주로 발견되는 균주중의 하나가 배양되므로 진단명은 적정한 것으로 사료됨.나) 괴사성 근병증을 일으킨 원인균 및 그 균의 특징황색 포도상 구균: 피부의 화농성 중이염, 방광염 등 화농성 질환을 일으키는 원인균다) 과거병력 중 족관절내 금속물 및 당뇨로 인해 감염되었다고 볼 수 없는지 여부○ 족관절내 금속물은 약 10년 전 좌측 족관절 주위 골절로 시행한 것으로 수술시 감염이 되었다면 이미 그로 인한 증상(통증, 부종, 열, 발적 등의 염증 반응)이 있었을 것임. 그렇지 않다는 것은 금속물로 인한 감염 가능성은 없는 것으로 사료됨.○ 당뇨 자체가 감염성 질환이 아님. 단 혈당이 높은 상태가 유지되면 감염되기 쉬우며, 감염의 치료가 일반적인 경우보다 어려움. 따라서 당뇨 자체로 인해 감염될 수 없음. 일례로 당뇨족의 특징인 신경병증, 혈관병증은 감염질환이 아님. 신경병증, 혈관병증으로 인해 족부의 변형, 궤양, 괴사 등으로 인해 균의 침입이 용이하며 혈류가 원활하지 못해 항생제 정주를 해도 그 효과가 미미하므로 감염의 위험성이 매우 높으며 치료가 어려운 것이지 당뇨족 자체가 감염병을 의미 하지는 않음.6 ) 원처분기관 자문의사회 심의결과가) 자문위원 1: 조절되지 않은 당뇨에 의한 악화로 추가상병 불승인함나) 자문위원 2: 승인상병에 의한 것보다는 조절되지 않은 당뇨에 의한 합병증으로 악화되었을 가능성이 큰 것으로 보아 추가상병은 불승인함.다) 자문위원 3: 환자의 병력과 치료과정을 보면, 작업도중 발생한 사고로 인하여 발생한 것보다는 환자의 병력으로 인한 것으로 보이므로 추가상병 불승인이 타당하다고 사료됨.라) 자문위원 4: 열상 이후 조절하지 않은 당뇨로 인하여 절단에 까지 이른바, 최초 상처는 절단과 인과관계가 없다고 판단됨.마) 자문위원 5: 조절되지 않은 당뇨로 인해 절단을 시행했을 가능성이 높으며, 단순 열상으로 인해 괴사성 근막염이 발생하고 절단했을 가능성은 낮음. 따라서 절단에 대한 상병은 불승인함이 적절함. 라. 심사기관의 심사결과청구인은 조절되지 않은 기존질환인 당뇨로 인해 절단에 이르게 된 것일 뿐, 단순 열상에 의해 신청 상병이 유발된 것이 아니므로 재해 및 승인상병과 신청상병간의 상당인과관계를 인정할 수 없으므로 심사청구를 기각함. 6. 판단 청구인은 당뇨 합병증의 징후가 없었고 2013. 10. 17. 업무수행 중 재해가 없었다면 ʻ좌측 대퇴부 절단ʼ이 발생하지 않았을 것인바, 추가상병에 대해 요양 불승인한 원처분은 취소되어야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 검토한 결과, 청구인은 2013. 10. 17. 업무상 재해로 ʻ좌측 족관절 하퇴부 열상, 좌측 족관절 괴사성 근막염, 화농성 척추염ʼ에 대해 요양급여를 신청하였으나 ʻ화농성 척추염ʼ에 대해서는 요양 불승인되었고, 이후 산업재해보상보험심사위원회 심의결과 ʻ좌측 족관절 괴사성 근막염ʼ에서 발견된 균주와 ʻ화농성 척추염ʼ에서 배양된 균주가 동일하여 괴사성 근막염이 패혈증으로 발전하면서 2차 감염으로 발병한 것으로 확인되어 ʻ화농성 척추염ʼ에 대한 요양 불승인 처분이 ʻ취소ʼ 결정된 사실에 비추어 볼 때, 비록 청구인이 개인질환으로 당뇨병을 앓고 있었다고는 하나, ʻ좌측 대퇴부 절단ʼ에 이르게 된 원인은 2013. 10. 17. 재해로 인한 ʻ괴사성 근막염ʼ의 동일 균주에 의한 합병증으로 판단되는바, ʻ좌측 대퇴부 절단ʼ과 업무상 재해와의 상당인과관계가 인정된다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 청구인의 추가 신청상병 ʻ좌측 대퇴부 절단ʼ은 추가상병으로 인정되어야 한다는 것이 우리 위원회의 판단이다.