청구인이 업무상 재해로 장해등급 제1급제3호를 받은 후 2006. 7. 11.∼2013. 4. 30. 동안 상시 간병 급여를 지급받아오다가 원처분기관에서 의무 관련 기록을 검토한 결과 2007. 8. 20.부터는 수시간병이 필요한 상태이고, 2008. 6. 2.부터는 간병급여 대상이 아니라는 이유로 2007. 8. 20.∼2008. 6. 1. 간병급여 차액분(상시 간병급여-수시 간병급여) 및 2008. 6. 2.∼2013. 4. 30.의 상시 간병급여 지급액을 부당이득으로 결정한 사안에서, 간병급여 지급을 중단할 때까지 약 6년10개월 동안 간병급여를 지속 지급함으로써 청구인에게 간병급여 수령에 대한 신뢰가 형성된 것으로 보이고, 과거의 진료기록만을 근거로 기 지급된 간병급여에 대한 징수를 결정한 원처분은 타당하다고 보기 어려워 원처분기관의 부당이득금 징수결정 처분을 취소한 사례

청구취지

원처분기관이 2013. 5. 23. 청구인에게 행한 부당이득금 징수결정 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△보트장(이하 ʻ사업장ʼ이라 한다) 소속 근로자로서 2004. 7. 28. 업무상 재해를 당하여 ʻ중증뇌좌상, 경막하혈종, 우측편마비, 상악좌측중절치 치아보철물파절(좌측측절치에서 우측측절치까지 보철상태)ʼ의 상병으로 2006. 7. 10. 까지 요양한 후 장해급여를 청구하여 장해등급 제1급제3호를 받았으며, 2006. 7. 11.∼2013. 4. 30. 동안 상시 간병 급여를 지급받아 왔다.원처분기관은 청구인의 장해상태가 2006. 7. 10. 치유당시 장해등급 제1급 제3호 및 상시 간병대상에 해당하는지의 여부 및 이후 진행된 상병상태로 보아 간병급여 지급대상에 해당하는지의 여부를 자문의사회의에 심의 의뢰하여 ʻʻ2006. 7. 10. 치유 당시에는 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병이 필요한 상태로 인정되므로 장해등급 결정에 하자가 있다고 볼 수 없고, 관련 의무기록 검토결과 2007. 8. 20. 부터 수시간병이 필요한 상태이고, 2008. 6. 2. 부터는 간병급여 대상이 아닌 것으로 판단된다.ˮ는 심의 결과에 따라 2007. 8. 20.∼2008. 6. 1. 간병급여 차액분(상시 간병급여-수시 간병급여) 및 2008. 6. 2.∼2013. 4. 30. 의 상시 간병급여 지급액을 부당이득으로 결정하고, 소멸시효가 도과하지 않은 2010. 5. 1. 부터 2013. 4. 30까지의 간병급여 지급액 41,911,040원에 대하여 부당이득 징수결정 처분하였다.근로복지공단이사장(이하 ʻ심사기관ʼ이라 한다.)의 심사결정에서도 원처분기관과 같은 의견으로 심사청구를 ʻʻ기각ˮ하였다. 2. 청구인 주장 현재 청구인의 장해상태는 누가 곁에서 도와주지 않으면 독립적인 생활이 불가능하고 균형 감각이 떨어지며, 언어능력은 가족 이외에는 극히 제한적인 의사소통이 가능한 정도이고 인지능력 저하로 혼자서는 어디를 찾아가거나 대중교통 이용을 할 수 없는 등 상시 간병이 필요한 상태이다. 청구인의 물리치료사도 상병상태에 대해 비록 지속적인 재활훈련을 통하여 보행 보조도구를 이용하여 일부 보행이 가능해지긴 했으나 뇌손상으로 인한 균형 감각과 언어능력 저하로 여전히 독립적인 일상생활이 어렵고, 보호자 없이 홀로 이동하거나 사회생활을 하는데 있어 안전사고의 위험과 귀가하지 못할 우려가 있으며, 집안에서 혼자 생활하기에도 낙상의 위험이 큰 상태라는 소견인데다가 2013. 9. 30. 검사결과 또한 인지능력과 언어능력이 전반적으로 악화되어 원처분기관의 간병급여 부당이득금 징수결정 처분은 부당하다는 주장이다. 3. 원처분기관 의견피청구인이 2013. 5. 23. 청구인에게 행한 부당이득금 징수결정 처분은 관련 법령에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2013. 5. 23. 간병급여 부당이득금 징수결정 처분5. 관련법령, 사실관계 및 의학적 소견가. 관련법령‑ 산업재해보상보험법(이하 ʻʻ법ˮ이라 한다.) 제61조(간병급여)① 간병급여는 제40조에 따른 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급한다.② 제1항에 따른 간병급여의 지급 기준과 지급 방법 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.‑ 법 제84조(부당이득의 징수)① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수해야 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 국민건강 보험공단 등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 제114조제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우‑ 법 시행령 제59조(간병급여의 지급 기준 및 방법)① 법 제61조제1항에 따른 간병급여의 지급 대상은 별표7과 같다.② 간병급여는 제1항에 따른 간병급여의 지급대상에 해당되는 사람이 실제로 간병을 받은 날에 지급한다.③∼⑥ 생략[별표 7] 간병급여의 지급 대상(제59조제1항 관련)나. 사실관계1) 청구인은 2004. 7. 28. 손님을 보트에 태우고 웨이크보드 시범을 보이기 위해 2회 점프한 후 추락하였고 선착장으로 돌아와 쓰러졌다는 재해 경위로 ʻ중증뇌좌상, 경막하혈종, 우측편마비, 상악좌측중절치 치아보철물 파절(좌측측절치에서 우측측절치까지 보철상태)ʼ의 상병으로 2006. 7. 10. 요양 종결한 후 장해등급 제1급제3호를 받았으며, (2006. 7. 11.∼2013. 4. 30. 동안) 상시 간병급여를 지급받아 온 것으로 확인된다.2) 2013. 5. 23. 원처분기관은 근로복지공단 부정수급조사부(이하 ʻ부정수급 조사부ʼ라 한다)의 청구인에 대한 장해등급 재결정 및 간병급여 지급대상 여부에 대한 확인(부정수급조사부-1969, 2013. 4. 5.) 지시에 따라 장해등급 제1급제3호 결정은 정당하며, 상병상태가 간병급여 지급기준에 해당하지 않게 된 2008. 6. 2. 부터 착오 지급된 간병급여 중 소멸시효가 도과되지 않은 최근 3년간의 간병급여 41,911,040원을 부당이득금으로 징수(원액) 결정하였다.3) 위 2)항의 부당이득금 징수결정에 대한 원처분기관의 ʻʻ검토보고서(2013. 5. 14.)ˮ 내용은 아래와 같다.가) 청구인은 장해재판정 대상이 아니며 또한 자문의사회의 심의결과 청구인의 치유일(2006. 7. 10.) 당시 장해등급 제1급제3호 결정은 정당하다는 소견이므로, 당초 장해등급 결정에 하자가 있다고 볼 수 없어 장해등급 결정의 직권 취소나 철회대상은 아니라고 한다.나) 청구인이 간병급여 지급대상에 해당하는지 여부에 대한 부정수급 조사부의 진료기록 분석 및 자문의사회의 심의 결과, ʻʻ2008. 6. 2. 부터는 신경계통 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 노무에 종사할 수 없는 상태ˮ라는 소견으로, 청구인은 2008. 6. 2. 부터는 간병급여 대상에 해당하지 않으므로 소멸시효 완성된 기간을 제외한 3년의 범위 내에서 간병급여 부당이득 징수결정 예정이라는 보고 내용이다.4) 위 3) ㆍ 나)항과 관련한 부정수급조사부의 2013. 4. 3. 자 ʻʻ진료기록 분석 결과ˮ에 의하면, 청구인의 2006. 7. 10. 치유 이후 장해상태의 호전 정도 및 현재 장해상태를 확인한 결과, 2007. 8. 20. 우측 반신마비는 있으나 지팡이 보행이 가능하고 2008. 6. 2. 우측 팔의 경직성 구축은 있으나 혼자 독립 보행이 가능한 것으로 기록되어 있는 등 치유 당시에 비해 자연 경과적으로 장해 상태가 호전된 것으로 판단되므로 장해상태의 호전 정도를 고려할 때, 장해등급 재결정 대상에는 해당하지 않으나 간병급여 대상에는 미달한 것으로 판단된다고 한다.5) 부정수급조사부는 2013. 2. 18. 과 같은 달 20. 청구인의 취업 사업장 ((사)한국△△△△△연합회) 및 자택 등을 출장하여 직접 조사를 실시 하였고, 그 조사결과(출장복명서, 2013. 3. 7.)는 다음과 같다.가) 재해자의 현재 장해상태 등‑ 우측 편마비 상태로, 우측 팔은 부전마비로 인해 사용하지 못하는 상태이고 우측 다리는 발목 부위에 보조기를 착용한 상태로 지팡이 등 보조기구 없이 절룩이며 보행하는 상태임‑ 대화 시 약간 어눌하게 말을 하나 의사소통에는 문제가 없음 음식물은 천천히 씹어서 섭취하는 관계로 시간이 걸리지만 섭취하는데 문제가 없음, 대 ㆍ 소변 처리 또한 타인의 도움 없이 스스로 처리하고 있음‑ 현 장해상태는 1년 전 경부터 유지되고 있고, 현재 1주일에 2회 재활치료를 받고 있음나) 취업관련 확인 결과: 재택근무를 하면서 온라인상 사이버 만화를 불법 다운로드 자료를 삭제하는 업무를 1일 4시간(19:00∼23:00) 수행함 실제 업무는 재해자 동생이 주로 대신 수행하였다고 주장함다) 자동차 운전면허 시험 응시원서 및 수급권자 소유 차량 확인‑ 2008. 8. 16. 응시: 신체검사 상 의사소견이 ʻʻ우측 상 ㆍ 하지 기능장애, 지팡이 보조기구ˮ임‑ 아파트 주차장에 주차된 차량은 일반 차량임‑ 재해자 모친이 운전(차량 앞 유리부분에 모친 연락처 부착)‑다. 의학적 소견1) 장해진단서 소견(△△△병원, 2013. 7. 8.)‑ 장해부위: 우측 편마비‑ 장해상태: 우측 편마비로 일상생활 동작의 독립적 수행이 불가능하며, 실내 단거리 보행만 가능함.‑ 지체장해용 소견ㆍ 마비 원인: 뇌성, 마비 종류: 운동마비ㆍ 반사: 좌측) 상지-정상, 하지-정상, 바빈스키 반사-없음, 기타 병적 반사-없음, 우측) 상지-항진, 하지-항진, 바빈스키 반사-유, 기타 병적 반사-족간대 유ㆍ 배변, 배뇨장해: 무, 보조기 사용상황: 항상ㆍ 일상동작의 장해정도: 일상대화를 가족은 이해할 수 있으나 타인은 이해할 수 없음2) △△시 △△병원 검사기록‑ MSDE conclusion(2008. 6. 17.): moderate flaccid type of dysar thria 나타나고 있습니다.‑ Western Aphasia Battery conclusion(2008. 6. 22.): K-WAB 검사결과, AQ(Aphasia Quotient)가 98.4점(98%)으로 normal 범주에 해당하십니다.‑ K-BNT(2013. 9. 30.): 정답수 52 / 60 , coment: 머뭇거리며 에두르기 표현 후 정반응하기도 하고, 의미단서 및 음절단서 주었을 경우 정반응 가능하기도 함. 반응 양상으로 보아 word retrieval 어려움 사료됨‑ MSDE conclusion(2013. 9. 30.): moderate flaccid dysarthria이며, 자음 정확도는 30∼75% 정도의 부정확한 말을 사용하는 조음장애 4급3호에 해당‑ Western Aphasia Battery conclusion(2013. 9. 30.): AQ 86.0점(81%)로 mild language impairment d/t cognitive impairment 사료됩니다.‑ MMSE-K(2013. 9. 26.): 24 / 30점3) 부정수급 조사부에서 받은 자문의사 소견‑ 자문의사 1) 제출된 자료로 장해를 평가함. ①당시 의무기록을 참고하였을 때, 휠체어 및 워커보행이 가능한 상태이나 타인의 도움이 필요하였을 것으로 판단됨. 따라서 항시 간병이 아닌 수시 간병이 요하는 상태로 판단함 ②현 상태의 장해는 이후 증상이 호전되어 홀로 걷기가 가능하고 대 ㆍ 소변 또한 타인의 도움 없이 스스로 처리가 가능한 상태로 간병이 요하지 않는 상태이나 노동력은 없을 것으로 판단됨‑ 자문의사 2) ①당시의 주치의사 및 자문의사 결정으로 따르는 것이 타당하리라 사료됨 ②당시의 자료와 현재 상태를 비교해 보면 상당한 신경학적 호전이 있는 것으로 사료됨. 의사소통은 가능하나 사지의 부전마비가 있는 것으로 보여 간단하고 특별히 손쉬운 노무는 가능하리라 사료됨‑ 자문의사 3) 2006년 7월 장해평가 시 항상 타인의 개호를 요하는 제1급제3호의 최중증장해가 인정되었는데, 2006∼2007년 당시에도 지팡이 보행이 가능하였던 기록이 존재하고 현 상태는 우측 편 부전마비 증상이 일부 남아 있으나 독립 보행이 가능한 상태로 판단되므로 2006. 7. 20. 치유 당시 제1급제3호의 장해결정은 환자 상태에 비해 의학적 타당성이 없는 과도한 결정이었다고 사료됨. 현재 장해등급은 우측 편부전마비가 남아있다고 하나 독립적 보행이나 운전이 가능한 일상생활 동작 수행 수준으로 볼 때 개호가 필요 없으므로 ʻʻ신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 일생동안 노무에 종사할 수 없는 사람ˮ에 해당된다고 할 수 있으므로 제3급제3호가 적절할 것으로 사료됨4) 원처분기관 자문의사회의 심의 소견‑ 자문의사 1) 2004. 7. 28. 수상일로부터 관련 의무기록 검토 결과 2006. 7. 20. 발행된 장해등급은 신경계통 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병이 필요한 상태로 기발행된 장해등급 타당함. 2007. 8. 20. 부터는 보조기를 이용한 보행이 부분적으로 가능한 상태로 수시 간병이 필요한 상태임. 2008. 6. 2. 부터는 신경계통 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 노무에 종사할 수 없는 상태임‑ 자문의사 2) 2006. 7. 20. 장애판정서상 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장애가 남아 항상 개호를 받아야 하는 사람으로 발행한 것은 타당하다고 사료되며(의무기록 검토), 2007. 8. 20. 부터는 수시로 개호를 받아야 하는 상태로 호전되었고, 2008. 6. 2. 이후는 강직성 반신부전마비, 중등도 언어장애, 인지기능장애가 남아 일생동안 노무에 종사할 수 없는 상태였다고 사료됨‑ 자문의사 3) 2004. 7. 28. 수상일로부터 관련 의무기록 검토결과 2006. 7. 20. 발행된 장해등급은 신경계통, 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병이 필요한 상태가 타당함. 2007. 8. 20. 부터는 수시 간병이 필요한 상태로 판단되며, 2008. 6. 2. 부터는 평생 노무에 종사할 수 없는 사람으로 판단됨‑ 자문의사 4) 이학적 검사 결과 우측의 강직성 부전마비, 언어장애, 인지기능장애 등으로 정신신경계통의 뚜렷한 장애가 남아 항상 개호를 받아야 하는 사람으로 당시(2006. 7. 20.)의 자문회의에서 정한 장해상태는 타당함, 2007. 8. 20. 까지는 상시간병, 그 이후에서 2008. 6. 2. 수시간병, 현재는 평생 노무에 종사할 수 없는 사람에 해당됨5) 심사기관 자문의 소견‑ 상기인은 2004. 7. 28. 사고 후, 중증 뇌좌상 등으로 치료 중 2006. 7. 10. 요양종결 후 장해등급 제1급제3호 및 간병급여 1등급으로 결정된 사람임, 청구인의 의무기록지 등을 참고한 결과 2007. 8. 20. 부터는 지팡이 등을 이용하여 보행이 일부 가능하였다고 기재되어 있는 바, 이후에는 수시간병이 필요한 상태였으리라 판단됨. 또한 2008. 6. 2. 부터는 기록상 독립 보행이 가능하고 강직성 부전마비, 언어장애, 인지기능장애가 남아 있으나 이러한 상병 상태는 간병이 필요한 상태로 판단되지 않음6. 판단 청구인의 상병상태는 항상 보호관찰을 받아야 하는 상시 간병이 필요한 상태이며, 현재 인지능력과 언어능력이 악화된 상태이므로 간병급여에 대한 부당이득 징수결정 처분은 부당하다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 검토한 결과, 원처분 기관은 ʻʻ청구인의 진료기록을 통해 간병상태의 변화가 명확히 확인되고, 2013. 3. 7. 출장조사 당시 보조기구 없이 우측 발목 부위에 보조기를 착용한 상태로 보행이 가능하며 대화나 일상생활 동작도 어느 정도 스스로 가능한 것으로 판단되므로 간병이 필요한 상태로 볼 수 없다.ˮ는 사유를 들어 소멸시효가 도과하지 않은 2010. 5. 1. 부터 2013. 4. 30. 까지 기 지급된 간병급여에 대해 부당이득 징수를 결정하였다.그러나 원처분기관은 요양종결 당시 청구인의 장해상태에 대해 ʻ사지마비로 항상 간병이 필요한 사람ʼ인 장해등급 제1급제3호를 결정하고, 2006. 7. 11. 부터 2013. 4. 30. 간병급여 지급을 중단할 때까지 약 6년10개월 동안 간병급여를 지속 지급함으로써 청구인에게 간병급여 수령에 대한 신뢰가 형성된 것으로 보인다. 이러한 상황에서 당시의 상병 상태에 대한 충분한 사실 조사나 확인 없이 단지 ʻʻ지팡이 보행이 가능(2007. 8. 20.)ˮ, ʻʻ혼자 독립 보행이 가능(2008. 6. 2.)하다.ˮ는 과거의 진료기록만을 근거로 간병급여 지급대상 여부를 판단하여 기 지급된 간병급여에 대한 징수를 결정한 원처분은 타당하다고 보기 어렵다고 판단된다. 한편, 청구인이 상병 상태가 악화되어 간병급여 지급대상에 해당 한다고 주장하는 부분에 대하여서는 별도의 청구가 필요하다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 청구인에게 행한 부당이득 징수 결정 처분은 부당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.