청구인은 업무상 재해로 ʻ두개골 분쇄골절, 뇌좌상동반 뇌출혈, 다발성 늑골골절, 혈흉, 양측성 견갑골골절, 우측 쇄골골절, 제12흉추 압박골절, 제1,2,3요추 횡돌기 골절, 제3요추체 횡돌기골절, 좌측근위경골 골절, 뇌진탕후증후군, mrsa및crab균, 경도의 인지장애ʼ의 상병으로 요양 중 2013. 9. 1.~2013. 9. 30.(30일) 기간에 대해 간병료(3등급)를 청구한 사안에서, 간호기록지 상 병동 내 휴게실 나와 걷는 운동을 한 것으로 기록되어 있는 것으로 볼 때, 다른 사람의 간병이 필요한 정도의 상병상태는 아닌 것으로 보여 원처분기관의 간병료 부지급처분이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2013. 10. 16. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△산업(주) 소속 근로자로, 2013. 4. 11. 14:50분경 △△△△전당 건립공사현장에서 6.6m 아래로 추락하는 재해를 당하여 ʻ두개골 분쇄골절, 뇌좌상동반 뇌출혈, 다발성 늑골골절, 혈흉, 양측성 견갑골골절, 우측 쇄골골절, 제12흉추 압박골절, 제1,2,3요추 횡돌기 골절, 제3요추체 횡돌기골절, 좌측근위 경골 골절, 뇌진탕후증후군, mrsa및crab균, 경도의 인지장애ʼ의 상병을 승인받고 요양 중에 있으며, 2013. 10. 14. 원처분기관에 2013. 9. 1.~2013. 9. 30.(30일) 동안의 간병료(3등급)를 청구하였다.원처분기관은 ʻʻ간병기준 미달로 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되지 않는다.ˮ라는 의학적 소견에 따라 간병료 부지급 처분하였다.「근로복지공단이사장」(이하 ʻʻ심사기관ˮ이라 한다)의 심사결정에서도 원처분 기관과 같은 이유로 ʻ기각ʼ 결정하였다. 2. 청구인 주장 원처분기관에서는 주치의사 소견과 실제 수술을 시행한 △△병원 교수님의 소견을 전혀 무시한 채 원처분기관 자문의사 소견만으로 간병비 기준이 미달된다고 결과를 통보하였는바, 청구인은 8.4m 높이에서 추락하여 척추의 큰 부상을 입고 후유증으로 정신적, 육체적 고통에 시달리고 있고, 다발성 골절상으로 인해 척추부분은 재활치료를 하지 말라는 주치의 소견도 있었으며, 투병기간 중 환자복 상 ㆍ 하의 입기와 수저 ㆍ 젓가락 세척, 재활치료를 받기 위한 이동이 일부 가능할 뿐 나머지 생활은 불가능하여 팔순의 노모가 간병을 해주는 상황이었으므로 2014. 3. 7. 이전의 간병료를 지급하는 것이 타당하다는 주장이다. 3. 원처분기관 의견의학적 자문 결과에 따라 요양비(간병료) 부지급 처분한 것으로, 이는 관계법령 및 의학적 소견에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2013. 10. 16. ʻ2013. 9. 1.~2013. 9. 30.ʼ 간병료 부지급 처분5. 관련법령, 사실관계, 의학적 소견, 심사기관의 심사결과가. 관계법령‑ 「산업재해보상보험법」(이하 ʻʻ법ˮ이라 한다) 제40조 (요양급여)④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병‑ 법 시행규칙 제11조(간병의 범위)① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상 ㆍ 질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상 ㆍ 질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람5. 체표면적(體表面積)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람7. 하반신 마비 등으로 배뇨 ㆍ 배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람10. 그 밖에 부상 ㆍ 질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람나. 사실관계1) 재해 발생 이후 청구인의 수술내역은 다음과 같다.‑2013.4. 19. 경피적확장기관절개술‑2013.4. 22. 척추고정술(흉추-후방고정)‑2013.4. 25. 두개골 성형술, 사지골절정복술‑2013.4. 26. 창상봉합술(단순봉합, 길이 2.5cm 미만)2) △△종합병원의 간호기록지상 다음과 같은 사실이 확인된다.‑ 2013. 9. 1. 불편감 호소 없으며 병동 내 보행운동중임. 휠체어 밀면서 병동 내 보행중임.‑ 2013. 9. 2. 보호자(어머니) 동반 하에 걸어서 보행함. 휠체어 밀면서 재활치료 내려감. 특이 불편감 호소 없음.‑ 2013.9. 3. 목발 이용해 병동 내 보행중임.‑ 2013.9. 4. 좌측다리 부종 관찰됨. 침상 안정중임. 병동 내 보행운동중임.‑ 2013.9. 6. 목발 및 보조기 없이 병동 내 운동중임.‑ 2013.9. 7. ʻʻ왼쪽 다리는 걸으면 부었다 쉬면 좀 더 낫고 그래요.운동하다보면 다리가 붓기는 해요.ˮ, 다리 올리고 있음.‑ 2013.9. 9. 병동 내 휴게실 나와 걷는 운동함.‑ 2013.9. 10. 목발 없이 병동 내 운동하는 모습 관찰됨.‑ 2013.9. 11. 걸어서 재활치료 내려감.3) 청구인은 재심사 청구시 △△종합병원의 간호기록지는 신뢰성이 전혀 없다는 내용의 준비서면을 아래와 같이 제출하였다.가) 2013. 9. 2.‑ 간호기록: 10:33 보호자(어머니) 동반 하에 걸어서 보행함.‑ 보호자 답변: 걸어서 보행할 시간이 아님. 10시 33분에는 재활학과에 내려가고 병동에 없었음. 정상적인 간호일지가 아님을 확인할 수 있음.나) 2013. 9. 3.‑ 간호기록: 08:37 목발 이용해 병동 내 보행중임.‑ 보호자 답변: 이 시간은 재활치료 가기 위해 씻고 준비하는데도 거동이 불편하여 빨리 하지 못하므로 분주히 서두르는 시간임. 9시에는 재활치료에 내려가야 하기 때문에 운동하고 있을 시간이 아님.다) 2013. 9. 3.‑ 간호기록: 15:50 워커기 이용하여 병동 내 걷는 운동함.‑ 보호자 답변: 워커기는 사용한 사실은 전혀 없음. 801호실에 옮긴 후 목발과 워커기는 사용해본 사실이 전혀 없음. 워커기는 손대어 본 사실조차도 전혀 없음.라) 2013. 9. 6.‑ 간호기록: 08:44 목발 및 보조기 없이 병동 내 운동중임.‑ 보호자 답변: 이 시간은 재활치료 가기 위해서 씻고 옷 갈아입고 양말을 갈아신고 준비하는데도 거동이 불편하여 빨리 하지 못하므로 분주히 서두르는 시간임. 9시에는 재활치료에 내려가야 하기 때문입니다. 간호일지는 정상적으로 볼 수 없음. 다. 의학적 소견1) 요양비 청구서상 주치의 소견서(△△종합병원, 2013. 10. 14.)가) 간병범위: 제10호(그밖에 부상 ㆍ 질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람)나) 간병등급: 3등급다) 간병기간: 2013. 9. 1.~2013. 9. 30. 라) 소견: 상기환자는 일상생활동작 수행시 타인의 개호가 필요할 것으로 사료됨.2) 일반소견서(△△병원, 2014. 3. 5.)가) 병명: 외상성 흉추 압박골절 12번나) 소견: 상기 환자 상기 병명으로 인지되어 본원에서 수술적 치료(감압성 추궁 절제술 및 나사못 고정술) 외래 추적관찰중인 환자로 수술 후 통증 및 하지 위약감으로 자가 보행이 힘든 상태이므로 일상생활시 간병인의 도움이 필요할 것으로 사료됨.3) 일반소견서(△△병원, 2014. 5. 29.)가) 병명: 제12흉추 방출성 골절로 수술 후 상태나) 소견: 상기인은 상기 진단하에 2013. 4. 22. 수술한 상태로 현재 보행장애, 하지통증이 지속되는 상태임. 지속적 물리치료 재활치료를 통한 보존적 치료가 도움이 될 것으로 보임.4) 원처분기관 자문의 소견 간병기준 미달5) 심사기관 자문의 소견승인 상병으로 요양 중으로 의무기록상의 상병상태 및 임상경과를 감안할 때 2013. 9. 1. 이후 간병료를 부지급함이 타당함. 라. 심사기관의 심사결과의학적으로 판단할 때 두개골 분쇄골절, 흉추압박골절, 양측 견갑골골절, 뇌출혈, 경골골절 등의 상병으로 약 5개월 정도 간병을 받았다면 일상생활 동작에 계속적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태였다고 보기는 어렵고, 또한 청구인의 간호기록상 2013. 9. 1. 휠체어 병동 내 보행 및 2013. 9. 2. 보호자 동반 하에 걸어서 보행, 2013. 9. 3. 목발이용 보행 및 워커기 이용하여 병동 내 걷는 운동 등의 기록이 있는 것으로 볼 때, 2013. 9. 1. 부터 일상생활 동작 수행에 다소 불편함은 있을 수 있지만 다른 사람의 간병이 필요한 정도의 상병상태는 아닌 것으로 판단되므로 청구인의 심사청구를 ʻ기각ʼ한다. 6. 판단 청구인은 현재도 재해로 인한 후유증으로 정신적 ㆍ 육체적 고통에 시달리고 있으며, 투병기간 중 환자복 상 ㆍ 하의 입기와 수저 ㆍ 젓가락 세척, 재활치료를 받기 위한 이동이 일부 가능할 뿐 나머지 생활은 불가능하여 팔순의 노모가 간병을 해주는 상황이었으므로, 원처분기관의 간병료 부지급 결정은 취소 되어야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사 관련자료 일체와 심리회의에 참석한 청구인과 청구인의 보호자의 진술 및 재심사 준비서면상의 보호자 답변내용과 의무 기록지의 내용을 전체적으로 검토한 결과, △△종합병원의 간호기록지상 ʻ2013. 9. 1. 불편감 호소 없으며 병동 내 보행운동중임. 2013. 9. 2. 보호자(어머니) 동반 하에 걸어서 보행함. 2013. 9. 9. 병동 내 휴게실 나와 걷는 운동함ʼ 등의 내용이 확인되는 바, 승인상병명과 수술 내용, 간호기록지에서 확인된 청구인의 상병상태 등을 고려할 때, 수술 후 약 4개월이 경과한 시점인 2013. 9. 1. 부터는 청구인이 주장하는 ʻ일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람ʼ에 해당한다고 보기는 어렵다고 판단된다. 한편 청구인은 간호기록지상 기재된 시간이 사실과 달라 신빙성이 없는 자료라고 주장하나, 이는 간호사가 일정한 시간을 정해두고 그동안의 전반적인 환자 상태를 종합하여 기록하면서 그 작성시간을 간호기록지에 표시한 것으로 보여, 청구인의 주장만을 근거로 의료기관에서 작성한 간호일지를 객관적인 자료가 아니라고 부정하기는 어렵다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 원처분기관이 2013. 10. 16. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.