청구인은 작업 중 화상을 입어 상병명 ʻ전기 스파크 화상(심재성 2도-3도, 20%) - 안면, 두부, 경부, 양 이부, 전기 스파크 화상(심재성 2도-3도, 20%) - 양상완부, 양주관절부, 전기 스파크 화상(심재성 2도-3도, 20%) - 양전완부, 양손목, 양수부, 전기 스파크 화상(심재성 2도-3도, 20%) - 양수지부, 좌족부, 좌족지부ʼ로 요양승인 후 2012. 6. 22. ~ 7. 26.(입원 35일)기간 동안 입원 요양시 부담한 진료비 23,622,160원와 특수구급차 이용료 600,000원에 대하여 보험급여 대체지급을 청구한 사안에서, 건강보험 요양급여 기준에서 정하지 않은 사항이고, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준에서도 별도로 정하고 있지 아니 하므로 비급여 대상에 해당한다고 보아, 원처분기관의 요양비 일부부지급처분이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2012. 10. 4. 청구인에게 행한 요양비 일부 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 피재자 서○○은 2012. 6. 18. △△공군 제3훈련 비행단 장교회관식당 발전실에서 작업 중 화상을 입어 상병명 '전기 스파크 화상(심재성 2도-3도, 20%) - 안면, 두부, 경부, 양 이부, 전기 스파크 화상(심재성 2도-3도, 20%) - 양상완부, 양주관절부, 전기 스파크 화상(심재성 2도-3도, 20%) - 양전완부, 양손목, 양수부, 전기 스파크 화상(심재성 2도-3도, 20%) - 양수지부, 좌족부, 좌족지부’로 2012. 7. 19. 요양승인을 받았다. 이후 청구인은 2012. 6. 22. ~ 7. 26.(입원 35일)기간 동안 △△△△병원에서 입원 요양시 부담한 진료비 23,622,160원와 부산△△병원에서 △△△△병원으로의 특수구급차 이용료 600,000원에 대하여 보험급여 대체지급을 청구하였다.원처분기관은 청구인이 부담한 진료비 23,622,160원은 산업재해보상보험에서 인정되지 않는 선택진료와 비급여 항목이므로 부지급하였고, 특수구급차 이용료는 이송거리 415.63㎞로 산정하여 455,630원을 지급하고 144,370원은 부지급 처분을 하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 청구인이 부담한 요양비는 선택 진료료(특진료), 비급여 약제(액티피드정, 박티그라, 인스틸라겔, 센티카에스연고, 미보연고, 니트로푸라존연고, 피블라스트 스프레이), 비급여 재료대 및 검사료(CLEANSER DERMALEN, SENSITELIAL GEL, CREAM SMOOTHING, SUNBLOCK, GEL SCAR CLEAR, GESCHENK, GRAFT CONNECTIVE TISSUE, HOLDER ENDO TUBE, HOMOGE -NE CREAM FACIAL, STAPLER SKIN, 혈소판복합기능 검사 등), 추가된 식대(밥) 등으로 산재요양 승인 상병 치료에 필요한 비용이라 하더라도 국민건강보험이나 산재보험에서 요양급여로 인정한 사실이 없는 비급여 진료비로 판단되며, 심사기관 자문의 소견도 “부지급된 진료비는 산재보험 요양급여의 범위에 해당하지 않는 비급여 진료비에 해당된다”고 하므로 원처분기관에서 부지급한 선택 진료료(특진료), 비급여 약제, 비급여 재료대 및 검사료, 추가된 식대 등은 산재보험 요양급여로 인정되지 않는다며 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 비급여 치료대 중 요양급여로 인정될 수 있는 부분을 재심사하여 피재자 본인의 부담을 경감시켜 줄 것을 주장한다. 3. 원처분기관 의견원처분기관이 2012. 10. 4. 청구인에게 행한 요양비 일부 부지급 결정은 관계법령에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2012. 10. 4. 요양비 일부 부지급 처분5. 관련법령, 사실관계, 의학적 소견 및 판단가. 관련법령- 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다) 제40조(요양급여)- 법 시행령 제38조(요양비의 청구)- 법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)- 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2011. 12. 30. 고용노동부고시 제2011-61호)법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준은 「국민건강보험법」 제39조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42조제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 '건강보험 요양급여기준’이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 고용노동부장관이 고시한 「산업 재해보상보험 요양급여산정기준」에 따라 지급하도록 규정되어 있다. 나. 사실관계1) 청구인은 피재자 서○○이 2012. 6. 18. 업무상 재해로 '전기 스파크 화상(심재성 2도-3도, 20%) - 안면, 두부, 경부, 양 이부’ 등의 상병으로 2012. 7. 19. 산재 요양승인 후, 2012. 6. 22. ~ 7. 26.(입원 35일)기간 동안 △△△△병원에 입원요양 하였으며, 위 기간에 본인부담 진료비 23,622,160원을 △△△△병원에 납부한 사실과 2012. 6. 22. △△△△병원에서 △△△△병원으로 피재자를 이송 시 특수구급차를 이용하여 특수구급차 이용료 600,000원을 부담한 사실이 있으며, 청구인이 부담한 진료비 23,622,160원은 산재보험에서 인정되지 않는 선택진료료 및 비급여 진료비라는 이유와 특수구급차 이용료는 이송 거리 415.63㎞로 산정하여 455,630원을 지급하고 진료비와 이송료 23,766,530원은 부지급 처분한 사실이 있다.2) △△△△병원의 진료기록상 피재자는 2012. 7. 4. “STSG with matridorm, 양팔쪽으로 인공진피 (matridorm)를 이용한 자가피부이식술”을 시행한 것으로 확인된다.3) 청구인이 부담한 본인부담 진료비 23,622,160원의 세부내역을 살펴보면 선택 진료료(특진료), 비급여 약제(액티피드정, 박티그라, 인스틸라겔, 센티카에스연고, 미보연고, 니트로푸라존연고, 피블라스트 스프레이), 비급여 재료대 및 검사료(CLEANSER DERMALEN, SENSITELIAL GEL, CREAM SMOOTHING, SUNBLOCK, GEL SCAR CLEAR, GESCHENK, GRAFT CONNECTIVE TISSUE, HOLDER ENDO TUBE, HOMOGENE CREAM FACIAL, STAPLER SKIN, 혈소판복합기능 검사 등), 추가된 식대(밥) 등으로 확인된다. 다. 의학적 소견1) 주치의 소견서(△△병원)상기 환자는 상기 병명으로 아래기간 동안 입원 가료한 환자로서 본원에 내원하여 2012. 6. 20. 가피절제술 및 사체피부이식술 시행한 환자로 화상부 조직개선 및 2차적 감염 및 괴사의 방지 등을 위하여 지속적인 화상성 처치 및 고단위 항생제의 투여 및 수술적요법(가피절제술 및 사체피부이식술 및 자가피부이식술 등)이 필요할 것으로 사료되며 계속적인 경과 관찰이 필요합니다.2) 주치의 소견서(△△△△병원)상기 환자는 상기 진단으로 2012. 6. 22. 입원하여 화상치료 시작하였으며 2012. 7. 4. 양팔쪽으로 자가피부이식술을 시행한 후 2012. 7. 26. 퇴원한 환자임. 수술부위가 양쪽 완관절을 포함하고 있어 추후 발생되는 관절구축 및 비후성반흔의 가능성이 높아 관절부위를 포함한 부위쪽으로 산재 비급여 품목인 인공진피(matridorm)을 이식하였으며 왼쪽 허벅지 쪽(피부 공여부)으로 콜라겐 드레싱(비급여)을 시행하여 치료하게 되었습니다.3) 원처분기관 자문의 소견치료 재료대 GRAFT, CONNECTIVE TISSUE는 비급여 대상임. 특수구급차 이용 타당.4) 심사기관 자문의 소견청구인의 삭감 진료비에 대한 세부내역을 검토해보면, 선택 진료료(특진료), 비급여 약제(액티피드정, 박티그라, 인스틸라겔, 센티카에스연고, 미보연고, 니트로푸라존연고, 피블라스트 스프레이), 비급여 재료대 및 검사료(CLEANSER DERMALEN, SENSITELIAL GEL, CREAM SMOOTHING, SUNBLOCK, GEL SCAR CLEAR, GESCHENK, GRAFT, CONNECTIVE TISSUE, HOLDER ENDO TUBE, HOMO - GENE CREAM FACIAL, STAPLER SKIN, 혈소판복합기능 검사 등), 추가된 식대(밥) 등으로 산재보험 요양급여의 범위에 해당하지 않는 비급여 진료비로 판단되므로 부지급함이 타당함. 라. 판 단청구인은 비급여 항목을 재검토하여 요양비를 지급해달라고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 종합적으로 검토한 결과, 선택 진료료(특진료), 비급여 약제, 비급여 재료대ㆍ검사료 및 추가된 식대 등은 건강보험 요양급여 기준에서 정하지 않은 사항이고, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준에서도 별도로 정하고 있지 아니 하므로 비급여 대상이라는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 청구인이 신청한 요양급여는 법 제40조 규정에 의한 인정기준에 미흡하여 불승인한 원처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.