청구인은 작업 현장에서 쉬트파일이 튕기면서 우측 무릎을 타격하여 일어난 사고로, ʻ우측 경골 상단의 분쇄골절, 우측 비골상단의 골절, 우측 대퇴부 심부열창 및 열상, 요추부 염좌, 우측 골반부 좌상ʼ 상병을 승인받아 요양 중, 통원치료를 위해 진료계획서를 제출한 사안에서, 청구인의 경우 의학적으로 충분한 치료기간이 경과된 것으로 보여, 원처분기관의 진료계획불승인처분이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2012. 11. 2. 청구인에게 행한 진료계획불승인처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 2011. 10. 26.(수) 대포항 작업 현장에서 쉬트파일이 튕기면서 우측 무릎을 타격하여 일어난 사고로, 상병명 '우측 경골 상단의 분쇄골절, 우측 비골상단의 골절, 우측 대퇴부 심부열창 및 열상, 요추부 염좌, 우측 골반부 좌상’ 승인받아 요양 중 2012. 9. 3. 진료계획서(2012. 9. 11.~2012. 12. 3. 통원)를 제출 하였다.원처분기관은 “증상 고정 으로 판단되어 2012. 10. 31. 이후 치료 종결함이 타당하다”는 의학적 소견에 따라 치료종결 결정하였으나, 청구인은 2012. 10. 30. 추가로 진료계획서(2012. 11. 1.~2012. 12. 26. 통원)를 제출하였고,이에 원처분기관은 2012. 9. 13. 자문의사회의 심의결과에 따라 2012. 11. 2. 진료계획불승인 처분하였다.근로복지공단 이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관과 같은 이유로 이를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 우측 하지는 보조기를 사용하지 않으면 걸을 수 없을 정도로 불안정하고, 지속적인 통증이 있어 불승인된 추가상병 '우측 슬관절부 내측 측부인대파열, 우측 내외측 반월상연골파열’을 심사청구 중이며, 지속적인 진료와 상병상태 관찰이 필요하므로 진료기간을 연장해야 한다. 3. 원처분기관 의견자문의사회의 심의결과, “증상 고정으로 판단되어 2012. 10. 31. 이후 치료 종결함이 타당하다”는 소견에 따라 진료계획불승인 처분한 것으로 이는 의학적 소견과 관계법령에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2012. 11. 2. 진료계획불승인 처분5. 관계법령, 사실관계, 의학적 소견 및 판단가. 관계법령- 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다) 제47조(진료계획의 제출)① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 “진료계획 변경 조치등”이라 한다)를 할 수 있다.- 법 시행령 제40조(진료계획의 제출)① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성4. 향후 입원ㆍ통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다.- 법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치)① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.② 법 제47조제2항에서 “대통령령으로 정하는 필요한 조치”란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축2. 입원ㆍ통원 등 치료방법의 변경3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院)4. 그 밖의 진료계획 변경③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 나. 사실관계1) 청구인의 재해경위는 다음과 같이 확인된다.청구인은 2011. 10. 26. 15:15경 대포항 작업현장에서 쉬트파일을 반출하는 작업을 하던 중 상단부 쉬트파일(L=18M)을 크레인으로 들어 올리는 순간 하단부 쉬트파일이 튕기면서 5m거리에 있는 청구인의 우측 무릎을 타격하는 사고를 당함.2) 청구인의 요양내역을 살펴보면 다음과 같다.- 2011. 10. 26.~2012. 3. 15. (입원 142일)- 2012. 3. 16.~2012. 10. 31. (통원 230일)- 수술내역 : 2011. 10. 27. 사지골절관혈적 정복술, 금속물 내외고정술, 근봉합술, 장하지부목고정술 등다. 의학적 소견1) 진료계획서 (2012. 10. 30. △△△병원)- 진단명 : 우측 경골 상단의 분쇄골절, 우측 비골 상단의 골절- 환자가 호소하는 증상 : 동통, 슬관절 동요- 통원사유 : 상병명으로 추가적인 물리치료 및 약물요법이 요할 것으로 사료됨.2) 진료계획서 (2012. 9. 3. △△△병원)- 환자가 호소하는 증상 : 보행의 장애, 동통- 통원사유 : 골절부 유합화 중에 있으나 슬관절부(고평부, 외측부, 내외측 인대손상 등)의 강직, 동통, 보행의 장애 등의 주소로 추가적인 물리치료 및 약물 가료가 요할 것으로 사료됨.3) 원처분기관 자문의사회의 심의소견 (2012.9.13.)증상고정상태로 2012. 10월 말일까지 요양 후 치료 종결함이 타당함.4) 심사기관 자문의 소견우측 슬관절의 관절면도 잘 유지되며 골 유합소견도 양호하여 현재 남아있는 증상은 증세고정으로 더 이상의 호전을 기대하기 어려워 2012. 10. 31. 까지 요양 후 종결함이 타당함. 라. 심사기관 심사결과청구인의 상병상태에 대한 심사기관 자문의사의 의학적 소견은 우측 슬관절의 관절면이나 골유합이 양호하여 추가적인 요양으로 증상호전을 기대하기 어렵다는 것이고, 산재심사위원회의 의결내용도 골유합이 양호하고 관절면도 잘 유지되어 있어 증상고정으로 판단되므로 2012. 10. 31. 까지 요양 후 종결함이 타당하다는 이유로 '기각’ 결정함. 마. 판 단청구인은 보조기를 사용하지 않으면 걸을 수 없을 정도로 우측하지가 불안정하고 지속적인 통증이 있으므로, 추가적인 진료와 상병상태 관찰이 필요하여 진료기간을 연장하여야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구 관련자료 일체를 확인한 결과, 청구인은 2011. 10. 26. 발생한 재해로 상병부위에 정복술, 내외고정술 등 수술을 시행하였고 2012. 10. 31. 까지 1년 동안 요양을 한 것으로 확인되어 의학적으로 충분한 치료기간이 경과된 것으로 보이며, MRI 영상자료상 상병부위 골유합이 양호하여 증상고정 상태로 청구인이 호소하는 증상이 추가적인 치료로 호전될 것으로 보이지 않아 진료연장은 필요하지 않을 것으로 판단된다는 것이 우리 위원회 위원들의 공통된 의견이다.따라서 원처분기관이 청구인에게 행한 진료계획불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.