청구인은 업무상재해로 ʻ외상성경막하출혈, 강직성 반신마비, 인지장애, 안면마비 등ʼ의 상병을 진단받고 요양 중에 있는 근로자로 재해발생일로부터 2년이 경과한 시점에서 상병보상연금을 청구한 사안에서, 상병상태상 다른 사람의 도움이 필요하나 항상 간병을 받아야 하는 사람에는 미치지 못한다고 보아 원처분기관의 폐질등급결정(제2급제5호)이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2012. 7. 5. 청구인에게 행한 폐질등급결정 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 2010. 6. 14. 공사현장에서 크레인 운전기사가 약 200kg 샌드위치 판넬을 크레인으로 조작하여 사무동 지붕 위로 올리는 작업을 도와주던 중 판넬이 낙하되어 그 충격으로 판넬과 함께 넘어지면서 땅에 머리를 부딪치는 사고로 '외상성경막하출혈, 강직성 반신마비, 인지장애, 안면마비 등’의 상병을 진단받고 요양 중에 있는 근로자로 재해발생일로부터 2년이 경과한 2012. 6. 15. 상병보상연금을 청구하였다.원처분기관은 청구인의 폐질상태는 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람’에 해당된다고 판단하여 폐질등급을 제2급제5호로 결정하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 청구인의 상태는 항시 다른 사람의 간병을 받아야 하는 사람에는 미치지 못하여 폐질등급 제2급제5호로 결정함이 타당하다며 심사청구를 기각 하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 현재의 상병상태가 사지마비에 준하는 정도이고 상대방과 의사소통이 거의 되지 않는 수준이며 뇌 손상의 정도와는 달리 식사ㆍ 대소변은 물론 이동도 불가능하고 혼자서는 아무것도 할 수 없어 항상 간병이 필요한 상태이므로 폐질등급 제1급에 해당한다고 주장한다. 3. 원처분기관 의견원처분기관이 청구인에게 행한 폐질등급 제2급 결정은 관련법령 및 의학적 소견에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2012. 7. 5. 폐질등급 제2급 제5호 결정5. 관계법령, 의학적 소견 및 판단가. 관련법령- 산업재해보상보험법(이하, '산재보험법’이라 한다.) 제66조(상병보상연금)- 산재보험법 시행령 제65조(폐질등급의 기준)ㆍ제2급제5호: 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람- 산재보험법 시행규칙 제53조(폐질등급 판정기준)- 산재보험법 시행규칙 제48조(신체부위별 장해등급 판정기준)별표 5ㆍ“신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람”이란 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하거나 치매, 정의의 장해, 환각망상, 발작성 의식장해의 다발 등으로 수시로 다른 사람의 감시가 필요한 사람을 말한다.- 산재보험법 제105조(심사청구에 대한 심리ㆍ결정) 제1항나. 의학적 소견1) 주치의 소견(△△노인전문병원)의식 상태는 혼돈 상태이며, 사지의 근력은 3등급(정상 5등급), 인지장애ㆍ연하장애가 있고, 이로 인하여 식사하기ㆍ옷 입기ㆍ배뇨ㆍ배변관리 등 일상생활 동작 수행에 있어 간병인에게 전적 의존하는 상태임. 양측성 편마비ㆍ인지장애ㆍ언어장애 등 소견 보이며 이는 발병 시기를 고려하였을 때 영구장애로 남을 것으로 사료됨2) 원처분기관 자문의 소견가) 자문의 1 : 극히 기초적인 의사소통 외에는 불가능하며, 인지장애 및 대소변 관리 미흡 등으로 수시로 간병이 필요한 자에 해당됨나) 자문의 2 : 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장애가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 상태임.3) 심사기관 자문의 소견의식혼돈 상태로 식사나 대소변은 전적으로 타인의 도움이 필요하고, 체위변경은 상당부분 타인의 도움이 필요한 상태로 확인되며, 인지기능의 저하로 극히 기초적인 의사소통 외에는 대화가 불가능한 상태임. 또한 이외에도 연하장애, 언어장애 등도 잔존하고 있어 자택 내에서도 일상행동을 스스로 할 수 없는 상태로 항상 다른 사람의 보살핌과 감시를 필요로 하는 상태로 인정됨. 따라서 폐질정도는 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람’에 해당되는 것으로 판단함이 타당함. 다. 판 단청구인은 상병상태가 항상 간병을 받아야 하는 상태로 폐질등급 제1급에 해당한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 종합적으로 검토한 결과, 청구인은 현재 의식혼돈 상태이고 사지의 근력저하와 인지장애 및 언어장애가 있어 극히 기본적인 의사소통만 가능한 상태이나, 위루나 기관 삽입 상태가 지속되고 있지 않고, 간호기록지상으로 볼 때 근력이 어느 정도 보존된 상태로 보이고 식사와 대소변 및 체위변경 등에서 다른 사람의 도움이 필요하나 항상 간병을 받아야 하는 사람에는 미치지 못한다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 청구인의 상태는 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람’인 폐질등급 제2급에 해당한다는 것이 우리 위원회의 판단이다.