청구인은 지게차로 제품을 이동 중 지게차가 넘어지면서 협착되는 재해로 상병명 ʻ요추추체방출골절, 마미손상 및 하반신 마비, 좌측 상완신경총손상, 신경인성 방광, 우울증 등ʼ을 승인 받아 요양한 후 치료 종결된 이후 간병급여청구서를 제출한 사안에서, 청구인은 두 다리의 장해로 제1급, 좌측 팔의 장해로 제7급으로 조정 제1급에 해당하는 장해가 남은 상태이나, 오른쪽 팔의 경우 잡기, 쥐기, 식사하기 등 일상 동작이 어느 정도 가능한 상태로 확인되므로, 상시간병급여 지급대상 기준에는 미흡하다고 보아 원처분기관의 수시간병급여지급처분이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2013. 5. 10. 청구인에게 행한 수시간병급여지급처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 2005. 10. 13. 지게차로 제품을 이동 중 경사면에서 제품무게로 인해 지게차가 넘어지면서 협착되는 재해로 상병명 '요추추체방출골절, 마미손상 및 하반신 마비, 좌측 상완신경총손상, 신경인성 방광, 우울증 등’을 요양승인 받아 2013. 3. 31. 까지 요양한 후 치료 종결하였으며, 2013. 5. 8. 간병급여청구서를 제출하였다.원처분기관은 청구인의 장해상태는 양측 하지 마비로 장해등급 1급에 해당하는 장해가 남고, 다른 부위에 7급 이상에 해당하는 장해가 남은 상태에 해당하나, 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 필요한 간병 정도에 대한 자문의사회의 심의 결과 수시 간병급여가 타당하다는 의학적 소견에 따라 수시 간병급여로 결정ㆍ지급하였다.근로복지공단 이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 원처분과 같은 이유로 청구인의 심사 청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 원처분기관의 장해등급 최종산정에서 1급 8호(두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람)와 준용 7급(팔꿈치관절 폐용, 어깨관절 뚜렷한 장해)에 따른 장해등급 조정1급을 받았으므로 산업재해보상보험법 제59조 제1항에서 간병급여의 지급 대상으로 정하고 있는 상시 간병급여 지급대상에 해당한다.청구인의 상태는 “마미신경증후군 증세로 양하지가 마비되었고, 좌측 상완신경총 손상으로 좌측 견관절과 주관절에 근력이 저하”되어 있으며, 혼자서 체위변경이 불가하여 욕창발생을 방지하기 위하여 간병인이 수시로 체위를 변경시켜주어야 하며, 누운 상태에서 일어나 앉거나 앉은 자세에서 설 때에는 간병인의 도움이 반드시 필요한 상태이다.청구인은 통증으로 인하여 매일 맬독스캡슐을 2회 이상 복용하고 수면 중 통증이 심하면 밤새 잠을 이루지 못하여 정신적인 흥분과 강박으로 험악해지고, 이 경우는 우울증 약을 3개를 복용하고 있는바, 청구인의 신체기능의 상태로 보면 수시로 간병을 할 수 있다고 하겠지만 정신기능의 상태는 중등도의 우울증이 있어서 “언제 자살을 시도할지 모르는 상황”으로 항상 간병인이 곁에 있어야 할 정도로 상시간병이 필요한 상태이다.또한 2013. 8. 27. 욕창과 유사한 좌측 허리 부위에 수술부위감염으로 농양이 배농되어 배농과 소파술을 위해 입원하였고, 반복적인 농양 발생으로 골수염으로 악화된 상태이므로 더욱 상시 간병이 필요한 상태이다.따라서 원처분기관의 “수시 간병급여” 결정을 취소하고 “상시 간병급여” 결정을 구한다. 3. 원처분기관 의견청구인의 상태에 따른 간병정도에 대해 자문의사회의 심의 결과 수시 간병급여가 타당하다는 의학적 소견에 따라 수시 간병급여로 결정한 것으로 이는 의학적 소견과 관계법령에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2013. 5. 10. 수시 간병급여 처분5. 관계법령, 사실관계, 의학적 소견 및 판단가. 관계법령- 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다) 제61조(간병급여)① 간병급여는 제40조에 따른 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급한다.② 제1항에 따른 간병급여의 지급 기준과 지급 방법 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.- 법 시행령 제59조(간병급여의 지급기준 및 방법) 제1항 별표 7ㆍ 상시간병급여1. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람2. 두 눈, 두 팔 또는 두 다리 중 어느 하나의 부위에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남고, 다른 부위에 제7급 이상에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람ㆍ 수시간병급여3. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람4. 장해등급 제1급(제53조제2항에 따른 조정의 결과 제1급이 되는 경우를 포함한다)에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람나. 사실관계1) 원처분기관의 장해등급 결정 내용은 다음과 같다.- 주치의 및 자문의 소견상 좌측 상완신경총 손상에 따른 어깨관절 운동범위는 85도로 정상운동범위 500도의 4분의 3이상 제한되어 “한 팔의 3대관절 중 1개 관절을 제대로 못쓰게 된 사람”인 장해등급 제8급제6호에 해당하며, 팔꿈치관절 운동범위는 155도(135도)로 정상운동범위 310도의 2분의 1이상 제한되어 “한 팔의 3대관절 중 1개 관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람”인 장해등급 제10급제13호에 해당하여 조정의 방법을 이용하여 중한 등급 8급에서 1개 등급 인상하여 준용7급으로 결정하였으며, 자문의사회의 심의 결과 양측 하지완전마비 상태로 “두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람”인 장해등급 제1급제8호를 결정하여 최종 조정1급을 결정함.2) 심사결정서상 사실관계 내용에서 다음과 같은 내용이 확인된다.가) 청구인의 수술내역- 2005. 10. 24. 요추 후방 고정술, CAT 유착술(1차)- 2005. 11. 23. 척추체제거 고정술, 골편절채(2차), 상완골 ORIF- 2007. 05. 01. 체내고정용 금속제거술- 2010. 08. 18. 근막-피부피판술- 2010. 09. 29. 전층피부이식술- 2011. 08. 18. 어깨 2차 수술- 2011. 09. 28. 근농양배농술나) 청구인의 간병료 지급내역- 2005. 10. 18.~2009. 06. 30. 일반 간병료 지급- 2009. 07. 01.~2013. 03. 31. 3등급 간병료 지급3) 노동보험 시스템 전산자료에서 청구인은 2013. 8. 27. 부터 △△△△기독병원에서 좌측 요부 농양으로 인한 수술 등을 이유로 재요양 중에 있음이 확인된다. 다. 의학적 소견1) 장해진단서 (△△△△△△△△, 2013. 4. 4.)가) 장해의 원인이 되는 상병명: 제4요추 방출성 골절(수술 후 마미신경증후군), 좌상완신경총손상나) 장해상태: 제3-4요추 탈구 골절 및 요추 4번 방출성 추체 골절 후 수술로 인한 마미신경증후군으로 양하지의 근력 저하(우측 G1~G2, 좌측 G1), 감각저하(정상의 15% 정도) 및 신경인성 통증(평소 지속되며 주 2~3회 극심한 통증) 있는 상태로 독립적인 서기 및 보행이 전적으로 불가능한 상태임. 소ㆍ대변 장해로 요의 및 배변시 감각 없으며, 약 40%의 대소변의 불수의적 배출이 주기이며, 발기 및 사정이 기능에로 저하를 보이는 상태임. 좌측 어깨의 상완 신경총 손상으로 인해 손목 및 수부는 G3~G4, 견관절 G1, 주관절 G1 상태로 양 손을 사용한 작업 및 좌측 수부를 이용한 작업에 어려움이 있는 상태임.다) 향후장해 상태에 대한 의견: 보호자의 도움 없이는 침상에의 앉기, 이동 등이 전혀 불가능한 상태임.라) 일상동작의 장해정도- 잡기 (신문지를 뽑아 낼 수 있는 정도): 좌(△), 우(○)- 쥐기 (둥글게 한 주간지를 빼낼 수 있는 정도): 좌(△), 우(○)- 수건을 짜기: (×)- 끈을 매기: (×)- 숟가락으로 식사하기: 좌(×), 우(○)- 얼굴에 손가락을 붙이기: 좌(×), 우(○)- 바지의 앞 자크를 열수 있는 정도: 좌(×), 우(○)- 엉덩이에 손이 닿는 정도: 좌(×), 우(○)- 상의의 입고 벗기 (셔츠를 입고 벗는 정도): (△)- 작은 단추 끼우기(와이셔츠를 입고 작은 단추를 잠그는 정도): 좌(×), 우(○)- 일어서기(×), 걷기(×), 계단오르기(×), 계단내려가기(×)- 한쪽발로 서기: 좌(×), 우(×)마) 좌측 팔의 운동가능범위- 어깨관절 85도(정상범위 500도)- 팔꿈치관절 155도(정상범위 310도)- 손목관절 170도(정상범위 180도)바) 양 다리의 운동가능범위- 고관절: 좌 0도, 우 55도- 무릎관절: 좌 0도, 우 60도- 발목관절: 좌 10도, 우 0도2) 주치의 소견서 (△△△△△△병원, 2013. 4. 11.)- 병명: 재발성 우울병장애, 현존 중등도, 외상성 신경증- 향후치료의견: 사고이후 병발한 후유증으로 인하여 장기간 항우울증 치료제 사용하는 중이며, 본원에는 9차례 방문함. 사고이후 3~4년간의 정신과 전문의 치료중이나 향후 유지치료가 필요한 상태임.(6개월 이상)3) 주치의 소견서 (△△△△△△병원, 2013. 6. 12.)- 상병부위 및 상병명: 제4요추 방출성 골절(술후 마미신경 증후군, 좌측 상완 신경총 손상, 신경인성 방광- 소견내용: 환자는 제3-4요추 탈구 골절 및 요추 4번 방출성 추체 골절 수술후 마비신경 증후군 증세 보여 양하지의 감각 및 근력저하 상태이며, 좌측 상완 신경총 손상으로 좌측 견, 주관절 굴곡 및 신전 근력의 저하를 보이는 상태임. 환자용 침상이 아닌 경우 혼자서 돌아눕는 체위 변경이 상당히 어려우며 침상에서 누운 상태에서 일어날 때는 보호자의 중등도 도움이 필요하며, 침상에서 휠체어나 의자로의 이동이나 앉은 자세에서 설 때는 많은 도움이 필요함. 현재 기능적이 보행은 불가능한 상태이며, 이동시 휠체어가 필요하나 좌측 상지근력의 저하로 이 또한 독립적인 이동에 어려움이 있음. 신경인성 방광으로 배뇨에 장애 있어 현재 약물치료 시행중임.4) 원처분기관 자문의 소견- 제3-4-5요추 골절 탈구 및 제4요추 분쇄골절 이후 제2요추-1천추간 고정술 상태이며, 당시 MRI상 저명한 척수신경 손상의 소견 보임.- 손상 부위 이하의 완전 마비 및 양하지 근위축 저명한 상태로 양하지 완전마비 상태로 사료됨.- 좌측 상완신경총 손상 이후 좌측 상완의 마비 및 운동제한 있는 상태이며, 수시 간병 급여 타당함.- 좌측 팔의 운동가능범위ㆍ 어깨관절 85도(정상범위 500도)ㆍ 팔꿈치관절 135도(정상범위 310도)ㆍ 손목관절 180도(정상범위 180도)5) 원처분기관 자문의사회의 심의 소견(2013. 5. 3.)자문의사 4명의 소견을 종합하면, 양측 하지완전마비 상태이고, 간병급여 정도는 수시간병이 타당하다는 소견임.6) 심사기관 자문의 소견청구인의 상병상태는 양하지 마비로 보행장애가 확인되고, 좌측 상완신경총손상에 의한 마비 및 운동제한이 확인되나 우측 상지 기능이 있기 때문에 상시간병급여 지급대상(장해등급 제1급제3호)에는 미치지 못하는 것으로 판단되므로 수시간병급여 지급대상에 해당됨. 라. 심사기관 심사결과우울증은 개개인의 성향으로 간병급여 등급에 영향을 준다고 볼 수 없고, 청구인은 하지마비 제1급과 좌측 팔 제7급으로 조정 제1급에 해당하나 장해진단서상 일상동작의 장해정도에서 우측 손으로 주간지를 빼낼 수 있고 작은 단추를 끼울 수 있는 정도의 상태로 확인되어 상시간병급여 지급대상(장해등급 제1급제3호)에는 미치지 못하는 것으로 판단된다며 “기각” 결정함. 마. 판 단청구인은 장해등급 제1급으로 법 시행령 제59조에 따른 상시 간병급여 대상에 해당하고, 우울증으로 언제 자살을 시도할지 모르는 상황이며, 현재도 재요양 중에 있어 상시 간병이 필요한 상태이므로 상시 간병급여로 지급해야한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구 관련자료 일체를 확인한 결과, 청구인은 두 다리의 장해로 제1급, 좌측 팔의 장해로 제7급으로 조정 제1급에 해당하는 장해가 남은 상태이나, 오른쪽 팔의 경우 잡기, 쥐기, 식사하기 등 일상 동작이 어느 정도 가능한 상태로 확인되므로, 상시간병급여 지급대상 기준에는 미흡하다는 것이 우리 위원회 위원들의 공통된 의견이다.따라서 청구인은 상시 간병급여를 지급할 만한 의학적 소견과 객관적인 근거가 미흡하므로 원처분기관의 수시 간병급여 처분이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.