청구인은 사업장 내에서 업무수행 중 허리를 삐끗하는 사고를 당한 후 ʻ요추의 염좌ʼ 상병으로 산재요양 승인을 받아 요양을 실시하고, 계속되는 허리통증으로 인해 건강보험으로 치료하다가, 이후 ʻ척추염ʼ 진단을 받고 재요양을 신청한 사안에서, 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발병하여 재요양이 필요한 경우로 보여 원처분기관의 재요양불승인처분을 취소한 사례

청구취지

원처분기관이 2012. 8. 2. 청구인에게 행한 재요양 불승인처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 2012. 2. 20.(월) 사업장 내에서 업무수행 중 허리를 삐끗하는 사고를 당한 후 '요추의 염좌’ 상병으로 산재요양 승인을 받아 2012. 2. 21.～2012. 4. 29. 의 기간 동안 요양을 실시하고, 계속되는 허리통증으로 인해 건강보험으로 치료하다가 '척추염’ 진단을 받고 2012. 7. 17. 재요양 신청하였다.원처분기관은 의학적 자문결과, “요추부 염좌와 신청한 척추염은 서로 의학적 인과관계가 없으며, 최초 병명인 염좌의 악화소견으로 간주하기도 어렵다”는 소견에 따라 재요양 불승인 처분하였다.근로복지공단이사장(이하'심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관과 같은 이유로 청구인의 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장- 청구인은 2012. 2. 20. 업무 중 발생한 '요추부 염좌 및 긴장’ 상병명으로 산재요양을 적용받아 치료를 하였으며 적극적인 치료에도 불구하고 산재 종결 이후에도 통증이 계속되고 오히려 증상이 심해져 2012. 5. 23. △△대학교 병원에서 검사한 결과 척추디스크염이 심하게 진행된 상태로 골파괴도 진행되었다는 소견을 받았다.- 청구인은 2002년 10월부터 2012. 2. 20. 재해 이전까지 허리부위에 대한 과거 치료력이 없으며, △△대학병원 주치의사의 소견도 “요추부 염좌 등에 대한 치료 도중에 척추디스크염이 발생된 것으로 판단하여 이 경우에는 당연히 치료도중 또는 치료후에 발생한 것으로 산재와의 인과관계가 있을 것으로 판단된다”고 명시하고 있으므로, 추가신청한 상병 '척추염’은 업무상 재해와 인과관계가 있는 상병으로 재요양이 인정되어야 한다. 3. 원처분기관 의견의학적 자문결과, “요추부 염좌와 신청한 척추염은 서로 의학적 인과관계가 없으며, 최초 병명인 염좌의 악화소견으로 간주하기도 어렵다”는 소견에 따라 재요양불승인 처분한 것으로 이는 의학적 소견과 관계법령에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2012. 8. 2. '척추염’재요양 불승인 처분5. 관계법령, 사실관계, 의학적 소견 및 판단가. 관계법령- 산업재해보상보험법(이하'법’이라 한다) 제5조(업무상의 재해)1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ 질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.- 법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하“추가상병”이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우- 법 제51조(재요양)① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양”이라 한다)를 받을 수 있다. 나. 사실관계1) 심사결정서상 사실관계 내용은 다음과 같이 확인된다.- 청구인은 요양 중인 2012. 2. 21. ~ 3. 5.(10회) '요추의 염좌 및 긴장’을 병명으로 △△한의원에서 한의학적 침구치료를, 2012. 3. 6. ~ 3. 16.(8회) '요추의 염좌 및 긴장’을 병명으로 △△한의원에서 침구치료 및 한방물리치료를 받았음이 진료확인서에서 확인되고, 2012. 4. 23. 4. 28. △△신경과에서 '경막외신경차단술-일회성차’ 진료를 받았음이 진료기록부상 확인됨.- 청구인은 요양종결 후인 2012. 4. 30. '요추의 염좌 및 긴장’을 병명으로 △△한의원에서, 2012. 5. 1. ~ 5. 9.(총6회) '요추의 염좌 및 긴장, 아래 허리통증-요천추부’를 병명으로 △△한의원에서 침구치료(부항, 약침) 등의 진료받았음이 진료확인서상에서 확인됨.- 건강보험 수진내역상 재해일 이전에 척추 또는 척수 관련 여타 병증으로 진료받은 사실은 확인되지 않음.2) 요양종결 후 치료 현황 살펴보면, 다음과 같다.- 2012. 5. 10. ~ 5. 16. 군산 △△의원 진료- 2012. 5. 17. ~ 현재, 익산 △△대학교병원 진료※ 2012. 6. 13. 전방 경유 요추제4/5번 추간판절제술 및 요추 제4/5번간 척추체 유합술 시행다. 의학적 소견1) 진료확인서(△△의원, 진료일: 2012. 5. 10./ 2012. 5. 16.)요통으로 내원하여 3월경 검사한 요추부 자기공명 영상상 요추감염 의심하에 대학병원으로 전원함.2) 주치의 소견서(△△대학교 의과대학 병원, 2012. 8. 25)2012. 2. 20. 다치고 난 후 발생한 요통과 왼쪽 다리에 이상감각으로 산재 적용받아 치료를 하였고, 산재 종결후에도 통증이 계속된 상태이며, 산재 종결은 되었으나 다친 이후 발생되었던 통증은 계속되었고, 오히려 증상이 심해져 2012. 5. 23. 촬영한 척추염, 척추 디스크염이 심하게 진행된 상태로 골파괴도 진행되고 있으며, 현재 산재는 종결된 상태이지만 통증이 2012. 2. 20. 다치고 난 후부터 계속된 것이고, 당시 통증치료를 위해 주사치료 등을 시행하였던 과거력으로 판단하여 산재에서 적용된 요추부 염좌 등에 대한 치료 도중에 척추 디스크염이 발생된 것으로 판단되므로 이 경우 당연히 치료도중/치료후에 발생한 것으로 산재와의 인과관계가 있을 것으로 판단되며(단순 척추 디스크염은 산재와는 관계없지만 이 경우는 인과관계가 있을 것으로 판단됨.), 현재 환자는 척추 디스크염이 심하고, 골파괴가 진행되어 이에 대한 고정 수술을 시행하고 물리치료 중임.3) 진단서(△△대학교 의과대학 병원, 2012. 9. 5.)2012. 2. 20. 작업중에 발생한 요통과 좌측 하지의 이상 감각이 지속되어 2012. 5. 23. 본원 내원하여 시행한 신경학적 검사 및 요추 자기공명영상상 요추 4/5번의 척추염 소견이 인지되어 6. 13. 전방경유 요추 제4/5번 추간판 절제술 및 척추체 유합술을 시행한 후에 지속되는 요통과 좌측 하지의 통증에 대하여 8. 3. 본과로 전과되어 주사치료와 물리치료, 약물치료 등의 통증 치료중이며, 현재 환자는 요통과 좌측 하지의 통증으로 인해 보행 및 목욕하기, 옷입고 벗기, 용변처리 등의 일상생활 동작에서 독립적인 기능은 가능한 상태이나 불편함을 느끼고 있어 향후 증상호전을 위해 물리치료, 약물치료 등의 지속적인 재활치료가 필요함4) 원처분기관 자문의사회의 심의소견- 자문의 1: 신청한 척추염은 요추부 염좌와 인과관계가 없고, 재요양 요건인 기존승인 상병의 악화나 그에 따라서 발생한 후유증 또는 합병증이 아니므로 신청상병을 인정하기 어려움.- 자문의 2: 요추부 염좌와 신청한 척추염과는 서로 의학적인 인과관계가 없으며, 최초상병인 염좌의 악화 소견으로 간주하기도 어려우므로 재요양은 인정되지 않음. (척수염은 외부에서 균이 침범하는 경우와 내부균이 활성화 되는 것으로서 요추 염좌와는 관계가 없음.)5) 심사기관 자문의 소견청구인의 관련자료를 검토한 바, 요추부 MRI상 제4-5번 요추간에 감염성 척추염이 확인되나, 이는 불명의 시점에 불명의 감염원으로 인하여 발생하는 개인질환으로 청구인의 외상 및 치료과정과의 인과관계가 없다는 소견임. 라. 심사기관 심사결과재해일과 근접한 2012년 3월사진에서는 요추 제4-5간에는 문제가 없었으나 이후 2012년 5월 사진에서 척추염이 확인되는데, 척추염의 발병은 특발성으로 주장하는 경위로 발병한 것이라고 볼 수 없을 뿐만 아니라 침구 치료로 척추염이 발병했다 하더라도 승인상병인 염좌에 대한 치료가 아닌 추간판탈출의 치료로 보이는 등 기 승인상병 또는 최초재해와의 연관성을 인정할 수 없어 '기각’결정함. 마. 판 단청구인은 2012. 2. 20. 업무 중 발생한 재해로 인해 '요추부 염좌 및 긴장’으로 산재요양을 하던 중에 '척추염’이 발생된 것이므로 업무상 질병으로 인정되어야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구 관련자료 일체를 확인한 결과, 청구인은 산재요양 중에 2012. 2. 21.~2012. 3. 16. 기간 동안 상병명 '요추의 염좌 및 긴장’의 치료를 위해 한의학적 침구치료를 수회에 걸쳐 받은 사실이 있고, 산재요양 종결 후 '척추염’ 진단을 받았으나 이미 2012. 3. 16. MRI 상 척추에 염증이 확인되고 있으므로 최초 승인 상병의 치료 도중에 재요양 신청 상병이 발생하였다고 볼 수 있다. 또한 의학적으로도 '척추염’의 발병은 특발성이나, 침구 또는 주사 치료 등 외부의 감염을 통해 발병이 가능하다는 소견이 있으며, 청구인의 경우 다른 요인으로 척추염이 발생할 여지도 없으므로 청구인의 재요양 신청 상병은 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우라고 볼 수 있다는 것이 우리 위원회 위원들의 공통된 의견이다.따라서 청구인의 재요양 신청 상병 '척추염’은 법 제51조에 의한 재요양 인정요건에 해당한다는 것이 우리 위원회의 판단이다.