다른 의료기관 개설자가 청구인 의료기관에서 35개월 동안 진료한 내역인 수술료 및 마취료 등을 원처분기관에서 부당이득금으로 징수결정한 사안에서, 두 병원의 개설자가 비록 부부이기는 하나 각각 다르고, 별개의 산재보험 의료기관으로 지정받아 운영하였음이 명백한 점 등을 고려할 때, 원처분기관의 부당이득금징수결정이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2013. 1. 28. 청구인에게 행한 부당이득금(진료비) 징수결정 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 근로복지공단 서울지역본부에서 2012. 10. 29. ~ 10. 30. 동안 최□□□□□□□□□의원에 대해 진료비 현지조사를 실시한 결과, 다른 의료기관 개설자가 청구인 의료기관에서 2009년 1월부터 2011년 11월까지 35개월 동안 진료한 내역인 수술료 및 마취료 등 111,883,800원과 식대 중 조리사 가산을 산정할 수 없는 기간에 대한 조리사 가산료 945,000원을 부당이득으로 결정 후, 동 의료 기관을 관할하는 서울관악지사에 현지조사 결과를 송부하였다.원처분기관인 서울관악지사는 서울지역본부의 진료비 현지실사 결과에 따라 청구인 의료기관에 진료비 부당이득금 112,828,800원을 징수 결정하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 의료법 제33조 및 제39조에 의거하여 볼 때에 청구인 의료기관의 수부 부상 환자를 다른 의료기관 개설자(한○○)가 진료하고 수술한 행위는 해당 법령을 위반한 진료행위이므로, 타 의료기관 개설자가 수술한 수술료와 마취료 111,883,800원은 부당한 청구로 판단되고, 입원환자 조리사가산 비용의 산정 기준은 전전월 평균 조리사수에 따라 산정하도록 되어 있는 바, 2011. 3. 17. 입사한 상근 조리사는 2011. 6. 부터 조리사가산이 가능하므로, 2010. 8. ~ 2011. 5. 기간에 해당하는 식대의 조리사가산 금액 945,000원은 부당하게 지급된 금액이라며 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인과 한○○은 부부의사로서 ① 의사면허를 소지하고 동일한 병원에서 각자 의료기관 개설신고를 필하였고, ② 청구인과 한○○은 원처분이 부당이득 징수 대상으로 삼은 2009년 ~ 2011년 기간에 대하여 이미 산재보험 요양담당 의료 기관으로 지정을 받았으며, ③ 청구인과 한○○이 의료법이 허용하는 범위 내에서 수술실 등 일부 의료 시설을 공동으로 사용하고, ④ 청구인의 요청으로 청구인과 대등한 산재지정 의료기관 소속 의사인 한○○이 월 평균 2명에 월 평균 3건의 산재환자 수지 수술을 간헐적으로 보조하였는데, 이와 같은 적법하고 정당한 진료 및 진료비에 대한 부당이득 징수 처분은 위법하므로 마땅히 취소되어야 하며, 동 건과 관련하여 근로복지공단에서 동작구 보건소에 통보한 문서(의료법 위반 의료기관 조치결과 알림) 처리결과에 대해 증거조사를 신청하는 바이다. 3. 원처분기관 의견1) 다른 의료기관 개설자의 진료행위(수술 및 마취료 111,883, 800원)가) 청구인 의료기관의 산재환자는 수지접합술 등 전문적인 수술을 요하는 수지부 수술환자로 주치의는 최○○이라고 볼 수 없고 수술 및 진료기록 역시 다른 의료기관의 개설자인 한○○ 원장이 수술을 직접 시행(의료기관 방문시 본인이 주치의이므로 원장면담을 요구하였으나 본인이 주치의이므로 본인과 면담하면 된다고 주장)하고 기재한 것으로 최○○과 공조했다고 볼 수 있는 근거는 어디에도 찾을 볼 수 없으며, 마취와 수술을 혼자하기 어려워 공조했다 하더라도 보조적인 역할 수행으로 수술집도의 및 주치의는 다른 의료기관 개설자인 한○○△△△△원장이므로 수술 및 마취료(말초산소포화도 감시료 포함) 불인정은 타당하고,나) 골강내 강선제거술(M0032)은 다른 수술과 마찬가지로 뼈에 고정된 K-wire를 제거하는 것으로 일반적인 간단한 처치로 볼 수 없고 진료기록 확인결과 한○○이 시행한 것으로 확인되며,다) 또한 의료인은 개설한 의료기관 내에서만 의료업을 하여야 하고, 부득이한 경우 의료법 제 39조(시설등의 공동이용)및 국민건강보험 요양 급여의 기준에 관한 규칙[별표1]에 따라 시설 및 인력 공동이용에 대한 신고 및 등록한 한 경우에 한해 진료를 인정하고 있으나, 최△△은 다른 의료기관의 개설자 한○○에게 해당의료기관 수술실에서 산재환자 대부분을 수술 및 마취하게 하였으므로 의료법 위반에 해당한다.2) 식대-조리사가산(945,000원)「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제17장 파-51(입원환자 식대)에 의거 “입원환자 식대 중 조리사가산은 당해 요양기관에 소속된 상근 조리사수에 따라 산정하며, 조리사수는 환자식사를 담당하는 전전월 평균 조리사수에 따라 의원의 경우 1명 이상인 경우에 산정”하도록 되어 있는 바, 청구인 의료기관의 상근 조리사 정○○(541202-2******)은 2011. 3. 17 입사하여 2011. 9. 14. 퇴사하였고, 조리사 가산료는 2011년 6월 진료분부터 청구할 수 있으므로 2010년 8월부터 2011년 5월까지 청구는 부당하다.따라서, 피청구인이 2013. 1. 28. 청구인에게 행한 부당이득금(진료비) 징수결정 처분은 관계법령에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2013. 1. 28. 부당이득금(진료비) 112,828,800원 징수 결정5. 관련법령, 사실관계 및 판단가. 관련법령- 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다) 제84조(부당이득의 징수)③ 공단은 산재보험 의료기관이나 제46조제1항에 따른 약국이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 진료비나 약제비에 해당하는 금액을 징수하여야 한다. 다만, 제1호의 경우에는 그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액(제44조제1항에 따라 과징금을 부과하는 경우에는 그 진료비에 해당하는 금액)을 징수한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우2. 제40조제5항 및 제91조의9제3항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비나 약제비를 지급받은 경우- 의료법 제33조(개설 등)① 의료인은 이법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다.1. 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자를 진료하는 경우2. 환자나 환자 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우3. 국가나 지방자치단체의 장이 공익상 필요하다고 인정하여 요청하는 경우4. 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가정간호를 하는 경우5. 그 밖에 이 법 또는 다른 법령으로 특별히 정한 경우나 환자가 있는 현장에서 진료를 하여야 하는 부득이한 사유가 있는 경우- 의료법 제39조(시설 등의 공동이용)① 의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설장비 및 인력 등을 이용하면 진료할 수 있다.② 의료기관의 장은 그 의료기관의 환자를 진료하는 데에 필요하면 해당 의료기관에 소속되지 아니한 의료인에게 진료하도록 할 수 있다. 나. 사실관계1) 근로복지공단 서울지역본부에서 청구인 의료기관에 대하여 2012. 10. 29.~10. 30. 13:30 동안 실시한 2012년도 산재보험 의료기관 현지조사 결과 다음의 내용이 확인되었다.가) 청구인 의료기관은 의원급으로 4층 건물에 2, 3층을 사용하며, 2층에 수술실과 진료실이 있고 3층에 입원실 8실(29병상)과 식당이 있고 개설자 최○○ 외 다른 의사는 등록되거나 신고되어 있지 않다.나) 산재환자 대부분은 수지수술 및 진료환자로 2층 진료실에 별도로 개설 신고된 한△△△△△△의원 원장 한○○이 진료하거나 수술하고 있는 실정이다.다) 산재환자 진료차트 확인결과 거의 대부분의 의사 처방, 수술 및 마취기록지 등에는 한○○의 서명 날인이 되어있음이 확인하였고, 2012. 10. 30. 청구인 의료기관에서 진료차트 회수하여 재차 제출 거부, 사실관계에 대해 병원직원들의 모른다는 일관된 답변 등 현지조사가 어려워 현지조사실시거부서(청구인 의료기관 원장 최○○ 확인서)를 제출받고 종료하였다.라) 청구인 의료기관의 경우 건강보험심사평가원에 시설 및 인력 공동이용에 대한 신고 없이 다른 의료기관의 개설의사에게 수지 수술 등 진료를 시행하게 한 후 산재보험진료비를 청구하여 김△△ 외 OO명에 대해 111,883,800원을 부당하게 지급받은 사실과 일부기간(2010년 8월 ~ 2011년 5월)이 조리사 가산 미적용 기간임에도 945,000원을 신고내용과 상이하게 청구하여, 2009년 1월 ~ 2011년 11월(35개월)까지 총 112,828,800원이 부당하게 청구하여 지급받은 사실을 확인하였다.2) 이에 원처분기관은 청구인 의료기관에 부당이득금 112,828,800원 환수 조치와 진료제한 7개월 처분을 하였다. 다. 판 단청구인은 의료법이 허용하는 범위 내에서 수술실 등을 공동 이용하였고, 간헐적으로 수지 수술을 보조하는 등 정당하게 청구한 진료비 112,828,800원의 부당이득처분은 부당하다는 주장이다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련자료 일체를 종합적으로 검토한 결과, 최□□□□□□□□□의원과 한△△△△△△의원은 개설자가 최○○과 한○○으로 각각 다르고, 별개의 산재보험 의료기관으로 지정받아 운영하였음이 명백하다. 한편, 원처분기관의 조사보고서 등을 보면 최□□□□□□□□□의원의 수부 환자를 타 병원 개설자(한○○)가 진료한 것으로 판단된다. 최○○과 한○○이 부부로서 의료기관을 나란히 개설하여 운영한 것은 상황은 이해가 되나 청구인이 직접 진료하지 아니한 산재환자의 수술료 및 마취료를 청구한 행위는 부당하다고 본다. 또한 입원환자 식대 중 조리사 가산은 당해 요양기관에 소속된 상근 조리사수에 따라 산정하고, 조리사수는 환자 식사를 담당하는 전전월 평균 조리사수에 따라 의원은 1명 이상인 경우가 그 대상인데, 상근조리사 정○○은 근로계약서와 근로소득 원천징수영수증상 2011. 3. 17. 에 입사하여 2011. 9. 15. 퇴사한 것으로 보아 조리사 가산은 2011년 6월부터 청구가 가능하나, 2010. 8. ~ 2011. 5. 기간 동안 청구한 945,000원은 부당이득에 해당한다.청구인이 본 건 관련하여 부당하게 지급받은 진료비 등은 총 112,828,800원이며, 또한 이미 제출되어 있는 자료만으로도 심리ㆍ재결이 가능하다고 판단되어 증거조사가 필요하지 않다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 원처분기관이 법 제84조 규정에 따라 청구인에게 행한 부당이득 징수결정 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.