청구인은 지질조사를 위해 출장 중이던 2012. 11. 24. 20:00경 작업을 마치고 숙소(여관)에서 어깨 탈골이 발생하여 ʻ우측 견관절 전방 불안정성ʼ으로 1차 요양급여 신청, 동일한 일시에 숙소 침대에서 미끄러져 낙상하면서 어깨 통증이 발생하여 상병명 ʻ우측 견관절 관절와순 파열ʼ 진단되었다며 2차 요양 급여를 신청한 사안에서, 어깨 부위 사고성에 대한 재해경위가 불분명하고 초진기록지상 습관성탈구소견으로 업무상재해에 해당한다고 보기 어렵다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2013. 3. 4. 청구인에게 행한 요양 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 (주)△△△△△ 소속 근로자로 지질조사를 위해 거제도 등에 출장 중이던 2012. 11. 24. 20:00경 작업을 마치고 숙소(여관)에서 어깨 탈골이 발생하여 '우측 견관절 전방 불안정성’으로 2012. 12. 24. 1차 요양 신청하였으나 원처분기관에서는 요양 불승인하였고 근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 과거부터 불안정성이 있었던 것으로 판단되고, 신청상병을 일으킬만한 외상력이 작용한 것으로 볼 수 없다며 기각하였다. 이에 청구인은 위 동일한 일시에 숙소 침대에서 미끄러져 낙상하면서 어깨 통증이 발생하여 상병명 '우측 견관절 관절와순 파열’ 진단되었다며 2013. 2. 6. 2차 요양 급여를 신청하였다.원처분기관은 과거 병력상 견관절 불안정이 있고 재해로 인정할만한 외상이 없으며 MRI 소견상 급성소견이 아니라며 요양 불승인 처분하였다.근로복지공단 이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 청구인의 MRI상 우측 견관절 관절와순 파열은 관찰되나, 청구인의 최초 진술과 초진기록상 신청상병을 유발할 만한 외상이 있었는지에 대한 청구인 주장의 신빙성이 부족하고, 초진챠트 등 의무기록상 견관절에 선천적 불안정성이 있었던 것으로 판단되며 외상에 의한 급성 파열의 소견이 아닌 재발성 탈구의 소견이므로 업무상 사유로 인해 신청 상병이 발생 되었다고 보기 어렵다며 기각하였다. 2. 청구인 주장 심사기관 자문의의 '재해경위가 불분명하다, 명확한 탈구의 증거가 없다, 의무기록상 기존의 아탈구 및 선천적 불안정성이 있다’라는 소견에 반대한다.우선 재해경위에 대해서는 출장을 가면 대부분 숙소를 따로 사용하고 재해일에도 청구인 혼자 숙소에서 있다 재해가 발생하여 목격자는 없지만, 현장에 합류한 소장에게 다음날 사고경위에 대해 이야기하였고, 이번 재심사시에는 현장소장의 진술도 첨부하는 바 낙상하여 어깨에 부상을 입은 경위는 명백하다는 주장이다.주치의 진단서상 외상에 의한 급성 탈구 소견이고 의무기록상 '기존의 아탈구 및 선천전 불안정성이 있다’는 것은 문답과정에서 기록상 오해라고 주치의가 인정하였으며, 한번도 어깨가 빠지거나 치료를 받은 적이 없음에도 어깨에 불안정성이 있는 사람으로 분류되어 억울하며 그 증거로 군생활 당시 촬영했던 MRI 필름을 증거로 제출하는 바이다. 이에 금번 제출한 증거를 추가로 검토하여 재심사를 진행하여 줄 것을 요구한다. 3. 원처분기관 의견원처분기관이 2013. 3. 4. 청구인에게 행한 요양 불승인 처분은 관계법령 및 의학적 소견에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2013. 3. 4. 신청 상병명 '우측 견관절 관절와순 파열’에 대한 요양 불승인5. 관련법령, 사실관계, 의학적 소견 및 판단가. 관련법령- 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다) 제5조(정의)- 법 제37조(업무상 재해의 인정기준)- 법 시행령 제27조(업무수행 중의 사고)나. 사실관계 및 진술내용1) 원처분기관 처분 내용 및 심사청구(1차) 심사결정을 보면, 청구인은 2012. 11. 23. ~ 12. 5. 거제도, 김천, 부산 지역에 출장하여 업무와 관련한 지질조사를 하였음이 확인되고, 청구인은 일일 업무를 마치고 해당 지역 내 여관 등에서 숙박(객실 혼자 사용)하였다고 한다.2) 청구인의 1차 최초요양급여 신청서상 및 1차 심사청구 당시 제출한 청구 취지 및 이유서에서 이번에 주장하는 “침대에서의 낙상”에 대한 부상 경위는 확인할 수 없다가 1차 심사청구에 대한 심리 중인 2013. 2. 5. 위 경위에 대해 제출하였다. (2차 최초요양신청서 재해경위에 추가로 작성되어 있음)3) 청구인의 재해경위 등과 관련하여 재심사시에 우리 위원회에 추가로 제출한 △△△△ 소속의 이○○ 소장 진술에 의하면, “어젯밤 숙소에서 정리 중 침대에서 배낭을 들다 미끄러져 어깨가 꺾여 빠진 것 같다는 말을 들었다. 밤새 어깨 통증 때문에 한숨도 못잤으며 다시 빠질까봐 불안하다고 하였다. 하지만 통증이 계속되나 우연히 어깨 통증이 없어져 괜찮다며 현장에서 업무를 보았지만 우측팔은 전혀 사용하지 못하였다. 옷을 벗겨 우측 어깨를 보았는데 근육이 파르르 떨리는 것도 목격하였다”라는 내용이다.4) 청구인은 1999년 군복무 시절 작업 중 어깨 통증 있었으나, MRI상 이상이 없다는 소견이 있었고, 이후 아무런 증상없이 만기전역하였고, 습관성 견관절 탈구라는 말을 전문의사에게 들어본 바 없으며, 우측 어깨가 탈구 또는 아탈구된 적은 한번도 없었고, 초진기록상의 기록은 습관적 탈구로 오인할만하게 말한 사실이 없으나, 잘못 진술 또는 기록된 것이므로 이를 근거로 판단하는 것은 잘못이라 주장한다.5) △△△진단방사선과 MRI소견서(검사일자 : 1999. 12. 11.)상 “Right/Left Shoulder에 no significant finding”라고 작성되어 있는 것이 확인된다.6) 청구인이 출장 마지막 날인 2012. 12. 5. 내원한 △△병원 진료기록지상 “우측 어깨 통증, 10년 전 first D/L, 당시 MRI상 이상 없다고 들었다, 4~5일 전 자다가 어깨가 빠진 뒤에 self reduction 시행함.”라고 기록되어 있다.7) 2012. 12. 14. 내원한 △△△△△ △△병원 초진기록지상 “C.C: 우측 어깨 통증(O: 10YA), P.I: 10년 전 군복무 시절 특별한 사건 기억나지 않으나, 통증 있어 MRI 촬영하였고, local clinic에서 이상 없다고 듣고 경과관찰 하였고, 선천적으로 탈구 증상있다고 들었고, 10일 전 회사에서 출장간 후 숙소에서 자리에 눕기 전 탈구되어 self reduction 하였으며, 좌측 어깨는 subluxation 되어 저절로 빠질 때도 있고, 7일 전 △△병원에서 MRI 촬영 후 anterior posterior labral tear 라고 듣고 수술 권고 받음.”라고 기록되어 있다. (2013. 1. 2. 병력기록 및 진찰소견상 '환자는 2012. 11. 26. 경 출장 가셨다가 침대서 어깨 인대가 파열된 것 같아 local 가서 MRI 찍고 수술 위해 본원 정형외과 진료보시고 입원하심.’라고 기록되어 있음.)8) 건강보험 요양급여 내역(2007. 1. ~ 2013. 1.)상 어깨 부위에 여타 병증으로 유의미하게 진료받은 사실은 확인되지 않는다. 다. 의학적 소견1) 주치의 소견서 (△△△△△ △△병원, 2013. 1. 14. 진단서)최종 병명 : 1. 우측 견관절 전방불안정성, 2. 우측 견관절 관절과 파열) 환자는 1개월 전 최초로 발생한 우측 견관절 탈구 증상으로 본원 외래 진찰 상 상기병명 1에 대해 2013. 1. 2. 입원하여 1. 3. 수술시 관절경 소견상 상기병명 2로 인한 상기 병명 1이 발생한 것으로 판단되어 우측 견관절 관절경하 방카르트 병변 봉합술을 시행받고 2013. 1. 7. 퇴원하였다는 소견임.2) 주치의 소견서 (△△△△△ △△병원, 2013. 3. 28. 진단서)최종 병명 : 우측 견관절 전하방 관절순 파열, 환자는 2012년 넘어지면서 어깨를 부딪히면서 어깨가 빠진 느낌 있은 후 내원하였고, 타병원에서 촬영한 MRI상 전하방 관절순 파열 및 상완 골두 후 외측의 골좌상 소견이 있어 급성 손상을 시사하였으며, 2013. 1. 3. 시행한 관절경 소견상 전하방 관절순의 파열 소견과 상완골두 후외측의 경미한 골 결손이 관찰되어 반복적인 탈구보다는 급성 탈구 혹은 아탈구와 동반된 관절순 파열로 판단하는 것이 타당하다는 소견임.3) 원처분기관 자문의 소견과거 병력상 견관절 불안정이 있었고, 재해로 인정할 만한 외상이 없는 상태이며, MRI상 급성 소견이 아니므로 신청상병을 업무상 상병으로 인정할 수 없다는 소견임.4) 심사기관 자문의 소견청구인의 자료를 종합해 볼 때, 우측 견관절 MRI상 전방 관절 와순의 파열이 확인되나, 재해경위가 불분명하고, 명확한 탈구의 증거도 없으며, 의무기록상 기존의 아탈구 및 선천적 불안정성이 있었던 것으로 판단되므로 신청상병이 업무상 사유로 발생되었다고 보기 어렵다는 소견임. 라. 판 단청구인은 출장중이던 2012. 11. 24. 숙소에 돌아와 침대에서 낙상하여 신청 상병이 발병하였으므로 업무상 재해로 인정해달라고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련자료 일체를 종합적으로 검토한 결과, 청구인의 영상자료상 우측 견관절 전방 관절 와순 파열이 보이나 어깨 부위 사고성에 대한 재해경위가 불분명하고 초진기록지상 습관성탈구소견으로, 신청 상병과 재해와의 관련성을 인정하기 어렵다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 청구인의 신청 상병은 재해와의 상당인과관계가 있다고 인정할만한 객관적 근거나 의학적 소견이 미흡하므로 법 제5조의 규정에 의한 업무상 재해로 볼 수 없다는 것이 우리 위원회의 판단이다.