청구인은 물건을 들어 올리는 작업 중 허리를 다쳐 ʻ제3~4요추간 추간판탈출증ʼ에 대해 치료를 받고 2012. 6. 20.부터 2012. 7. 26.까지의 치료기간 중 본인부담한 진료비 4,779,370원을 원처분기관에 요양비로 청구한 사안에서, 요양급여산정기준에 의거 비급여 대상으로서 산재보험 요양급여 대상에 해당하지 않고, 승인 상병을 고려할 때 반드시 필요한 검사로도 볼 수 없어 산재보험 요양급여로 인정되지 않는다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2013. 1. 31. 청구인에게 행한 요양비 일부 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△종합건설㈜ 소속 근로자로서, 2012. 6. 12. 물건을 들어 올리다가 허리를 다쳐 '제3~4요추간 추간판탈출증’에 대해 치료를 받고 2012. 6. 20. 부터 2012. 7. 26. 까지의 치료기간 중 본인부담한 진료비 금4,779,370원을 원처분기관에 요양비로 청구하였다.원처분기관에서는 산재보험 요양급여산정기준 및 의학적 자문소견에 근거하여 신청 요양비 중 비급여 약제비, 검사료, 재료대, MRI비용, 초음파비용 등 금3,473,060원을 부지급 처분하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서는 원처분기관에서 부지급한 요양비 3,473,060원 중 산재보험 요양급여로 인정되는 60,000원(상급병실사용료 차액)에 대해서 추가로 지급하여야할 요양비로 보아 일부 취소 결정을 하였다. 2. 청구인 주장 최초요양신청 후 결정이 지연되어 2012. 12. 31. 에야 비로소 산재승인을 받아서 불가피하게 요양종결일 이후에 산재승인 이전 △△△병원에서 진료받은 병원비를 결정기관에 신청하게 되었습니다. 또한 본인이 부담한 병원비(약가, 검사료, 재료대, MRI비용, 초음파 등)는 병원 주치의의 치료상 필요하다는 소견에 따라 불가피하게 지불한 비용입니다. 그러나 이종요양비 청구액 중 약 340여만원이 삭감되어 청구액과 비교하여 과소 지급받았는 바 결정기관의 이종요양비 지급결정을 취소하고 나머지 청구액을 지급받을 수 있도록 조치하여 주시기 바랍니다. 3. 원처분기관 의견원처분기관이 청구인에게 행한 요양비 일부 부지급 처분은 의학적 소견과 관련 법령에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2013. 1. 31. 신청 요양비 금4,779,390원 중 금3,473,060원에 대해 요양비 부지급(이후 심사결정에서 금60,000원 일부 취소됨)5. 관계법령, 사실관계, 의학적 견해 및 판단가. 관계법령- 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다) 제40조(요양급여)① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급3. 처치, 수술, 그 밖의 치료8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다.- 법 시행령 제38조(요양비의 청구 등)① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 “산재보험 의료기관”이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다.- 법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제39조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42조제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 “건강보험 요양급여기준”이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다.② 공단은 법 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위ㆍ비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 “산재보험 요양급여기준”이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다. 나. 사실관계1) △△△병원의 진료비내역서(2012. 6. 20.~ 7. 26.)를 살펴보면 다음과 같다.- 비급여, 특진 비용 발췌2) 요양비청구서에 의하면, 청구인은 △△△병원에서 2012. 6. 20. ~ 7. 27. 기간(통원 5일, 입원 7일) 치료 후 건강보험 본인부담금, 비급여 치료비, 특진 진료비, 100:100 본인부담금을 자비로 부담하고 원처분기관에 요양비로 청구하였으나, 원처분기관에서는 건강보험 본인부담금과 100:100 본인부담금에 대해서는 전부 지급하고, 비급여치료비, 특진진료비는 산재보험 요양급여인정기준 미달로 부지급 처분하였다. 단, 비급여치료비 중 산재보험법에서 별도로 인정하고 있는 MRI, 초음파, 보조기료에 대해서는 산재보험 요양급여 인정기준 및 원처분기관 자문의사 소견에 따라 일부 지급하고 인정기준 초과비용은 부지급 처분하였다. 다. 의학적 견해1) 주치의 견해- 요양비청구시 제출 소견서(△△△병원, 2013. 1. 16.)ㆍ요추 제3~4번간 추간판 탈출증ㆍ입원 2012. 6. 21. ~ 2012. 6. 27. 7일간ㆍ통원 2012. 6. 20. ~ 2012. 7. 26. 6일간ㆍ상기상병 진단 후 2012. 6. 22. 제3-4요추간 관혈적추간판제거술을 시행, 수술후 안정가료 요하여 허리엉치 보호기 착용하였습니다.2) 원처분기관 자문의 견해- MRI는 수술전 1회만 인정하고, 보조기(윌리엄식)는 인정하고, 기타 비급여 치료비는 불인정함3) 심사기관 자문의 견해- 자문의 1: 제반 관련자료를 검토한바, ① 2012. 6. 22. 요추 제3~4번간 추간판제거술을 시행하면서 사용한 지혈제(젤폼, 플로실), 유착방지제는 비급여 재료대로 산재보험 요양급여인정기준에 위배되어 불인정함이 타당합니다. ② MRI는 수술전 진단목적으로 1회만 인정함이 타당하고 수술후 촬영한 MRI는 산재보험 요양급여산정기준 미달로 불인정합니다. ③ 초음파치료는 수술전 진단목적으로 1회만 인정함이 타당합니다. ④ 그 외 비급여 검사료 및 이학요법료, 특진료, 비급여 약가, 필름copy료, 의무기록 복사 및 진단서 확인수수료는 산재보험 요양급여산정기준 미달되어 불인정합니다. ⑤ 보조기는 산재 고시수가로 인정함이 타당합니다. ⑥ 상급병실차액료는 산재보험요양급여산정기준에 따라 인정함이 타당할것으로 사료됩니다.- 자문의 2: 수술 후 MRI는 불인정함이 타당하고, 초음파료는 1회만 인정함. 비급여 약가, 재료대, 검사료, 각종 수수료, 특진료는 산재보험 요양급여인정기준에 해당하지 아니하여 불인정함. 보조기는 수술내역, 상병상태로 볼 때 윌리엄식 보조기로 인정하고, 산재보험수가로 지급함이 타당함. 상급병실 차액료는 산재보험 인정기준에 해당되므로 지급함이 타당하다. 라. 판 단청구인은 주치의가 치료에 필요하다는 소견에 따라 진료비를 부담한 것이므로 부지급된 진료비도 요양비로 인정해 달라고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 검토한 결과, 청구인이 승인 상병을 치료받는 중에 발생된 진료비 중 비급여 항목과 특진 항목에 있는 약가(에취라제 주사, 젤폼, 아큐판주사액), 검사료(혈소판복합기능, C형간염항체, 동맥경화도검사), 이학요법료(IMS 13, 도수치료, HAPAFIX), 재료대(지혈제, 유착방지제 등), 청구인 필요에 의해 발급한 제증명수수료(일반진단서, 입원확인서, 의무기록 복사, 필름복사), 특진료는 요양급여산정기준에 의거 비급여 대상으로서 산재보험 요양급여 대상에 해당하지 않고, MRI는 진단시 1회만 인정하도록 되어있어 수술 후 추가로 촬영한 MRI 비용도 인정되지 아니하며, 초음파검사는 승인 상병의 진단에는 인정되지 않는 검사이고 청구인의 승인 상병을 고려할 때 반드시 필요한 검사로도 볼 수 없어 산재보험 요양급여로 인정되지 않는다는 것이 우리 위원회 위원들의 공통된 의견이다.따라서 청구인이 신청한 요양비 중 일부 부지급된 금3,413,060원은 법 제40조에 따른 요양비에 해당하지 않는다는 것이 우리 위원회의 판단이다.