청구인은 아파트 경비원으로 근무하던 중 화재가 발생하여 이를 진압하는 과정에서 연기를 다량 흡입하여 ʻ상세불명의 그을음, 연기, 기체에 의한 기도손상, 적응장애ʼ를 업무상 상병으로 승인받아 요양하였고, 이후 ʻʻ외상후 스트레스 장애로 정신과적 증상 조절 및 지속적 치료를 위해 통원치료가 필요하다.ʼʼ라는 의학적 소견에 따라 통원 24주에 대한 진료계획서를 제출한 사안에서, 청구인의 경우 상병들에 대하여 충분히 치료를 받은 것으로 보이고, 상병 상태는 증세 고정상태로 보여 원처분기관의 진료계획 불승인 처분이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2012. 9. 28. 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 2011. 12. 1. 서울시 금천구 시흥대로 △△△ 소재의 (주)△△△(이하 '회사’라 한다.)에 입사하여 용산구 이촌동 소재 △△아파트에서 경비원으로 근무하던 중인 2012. 1. 21.(토) 01:40경, 아파트의 전기 누전으로 화재가 발생하자 샤워기 등으로 화재를 진압하는 과정에서 연기를 다량 흡입하여 '상세불명의 그을음, 연기, 기체에 의한 기도손상, 적응장애(2012. 7. 12. 추가상병 승인)’를 업무상 상병으로 승인받아 요양하였고, 9. 11. “외상후 스트레스 장애로 정신과적 증상 조절 및 지속적 치료를 위해 통원치료가 필요하다.”라는 의학적 소견에 따라 통원 24주(2012. 10. 1. ~ 2013. 3. 12.)에 대한 진료계획서를 제출하였다.원처분기관에서는 계속 요양의 필요성에 대하여 자문의사회의에 심의를 의뢰한 결과, “증세고정으로 판단되어 2012. 9. 30. 까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다.”라는 소견에 따라 진료계획을 불승인 처분하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다.)의 심사결정에서도 원처분기관과 같은 이유로 기각하였다. 2. 청구인 주장 본인은 첨부한 △△△△의원의 진료기록부와 같이 정신적으로 안정이 되지 않아 결국 자해행위를 하여 개인병원에서 치료를 받았고, 자해 및 타해의 위험성이 높아 지속적인 치료가 필요하며, 기도 손상의 후유증인 구강 내 건조증 등으로 계속 이비인후과 치료를 받고 있는데 규명을 위하여 추가 검사 후 치료에 대한 소견을 받아야 하는 상태이다.또한 상하지의 떨림 상태가 지속되어 신경정신과에서의 두부 MRI 촬영, 근전도검사 등 추가 검사 일정이 남아 있고, 저녁에는 잠을 잘 수가 없어서 불안감이 심해지며, 가슴이 터질 듯하고, 머리와 눈이 아프고 어지러워 수면장애가 지속되고 있는 등 재해 이후 온몸이 안 아픈 데가 없다.종합하면 재해 이후 정서적으로 안정이 되지 않아 자해행위를 하였고, 자ㆍ타해의 위험성이 높아 지속적인 치료가 필요하며, 좌측 발목 인대손상에 대해서는 2013. 3. 25. 추가상병이 승인된 상태이고, 기도 손상의 후유증인 구강 내 건조증으로 인하여 계속 치료를 받고 있는데, 정신과적 소견으로만 판단하여 치료 종결함은 부당하므로 불승인 처분을 취소하여 주기 바란다. 3. 원처분기관 의견계속 요양의 필요성에 대하여 자문의사회의에 심의를 의뢰한 결과, “증세고정으로 판단되어 2012. 9. 30. 까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다.”라는 소견에 따라 진료계획을 불승인한 것으로 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분 내용2012. 9. 28. 통원 24주(2012. 10. 1.∼2013. 3. 12.)에 대한 진료계획을 불승인함5. 관계 법령, 사실 관계, 의학적 소견 및 판단가. 관계 법령○ 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다.) 제47조(진료계획의 제출)① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.○ 법 시행령 제40조(진료계획의 제출)① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 '진료계획’이라 한다.)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성4. 향후 입원ㆍ통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항나. 사실 관계○ 심사기관의 사실관계 내용은 다음과 같다.1) △△△대학교병원의 진료기록부(정신건강의학과 진료 의뢰일 2012. 1. 24.)에는 '61세, 남환, 내원 당일 3평되는 경비실에서 자다가 깼으며, 방불 꺼진 상태로 샤워기로 주변에 물 뿌리며 연기 없애려 하다가(10분 가량) 그 후 스파크가 발생하는 것을 보고 밖으로 나옴. 자다가 몇 분이나 있었는지 여부는 불명확, 이후 headache, dyspnea 있어 ER 경유 입원하였습니다. 환자 입원 후 지속적으로 수면장애, 밤에 화재현장이 꿈에 나타나는 등 재경험을 보이고 있으며, 불안감 호소하고 있습니다...’의 기록이 확인됨2) 청구인은 2012. 5. 29. 추가상병 '외상후 스트레스 장애, 우울증 삽화, 급성 스트레스 장애’에 대해서 요양 신청하였고, 원처분기관에서는 7. 11. 자문의사회의를 개최한 결과, “추가상병에 대해서는 '적응장애’로 변경승인하고 2012. 9. 30. 까지 요양 후 종결함이 타당하다.”라고 의결하였음3) 청구인은 금번 재해 이전 산재요양 신청을 3회(1회 불승인)하였고, 2007. 10. 19. 재해에 대한 산재요양 내역은 다음과 같음- 재해일: 2007. 10. 19.- 재해 경위: 자동차부품 배달 중 택시와 추돌함- 승인 상병: '양측 슬관절 외상성 점액낭염, 경부ㆍ요부염좌, 뇌진탕, 다발성 좌상 및 찰과상(우견갑부, 둔부), 우측 견관절부 충돌증후군 및 회전근개 부분 파열’- 불승인 상병: '요추 제2번째 골절, 외상후 스트레스 장애, 경도인식 장애’ (2010. 1. 25. 추가상병 불승인)- 요양기간: 2007. 10. 19. ~ 2009. 7. 17.- 장해등급: 제9급(준용)4) 건강보험 요양급여내역(2006. 1. 10. ~)에 의하면, 청구인이 재해일 전 승인 상병과 관련하여 진료받은 내역은 다음과 같음- 2007. 6. 29., 8. 6. △△△△△의원 '뇌진탕후 증후군’ 2회 진료- 2007. 12. 26. △△△△△△△병원 '폐의 진단적 영상상 이상 소견’- 2009. 2. 3., 3. 17. △△△△△△△ '혼합형 불안 우울장애’ 2회 진료다. 의학적 소견1) 주치의 소견(△△△△△△△병원)상기인은 인지기능 저하, 외부자극 및 신체적 변화에 예민하게 대응하고, 불안정도가 상승해 있으며, 외상후 스트레스장애로 정신과적 증상 조절 및 지속적 치료를 위해 통원 가료가 필요함2) 원처분기관 자문의사회의(2012. 7. 11. 개최)관련 자료상 일반적인 외상후 스트레스장애 원인에 못 미치는 정도로 추가상병은 '적응장애’로 변경 승인하고, 증세고정으로 판단되므로 2012. 9. 30. 까지 요양 후 종결함이 타당함3) 심사기관 자문의 소견자료 검토상 재해 후 증상이 병발하였으나, 증상의 진행과정에서 환경적ㆍ개인적 취약성에 의하여 증상의 호전과 악화가 지속되는 상태로 볼 때 추가진료는 필요 없는 상태로 사료됨라. 심사기관 심사 결과청구인은 현재 정서적으로 안정이 되지 않고, 그 밖에 발목인대 손상 등으로 추가 진료 및 지속적인 치료가 필요한 상태임에도 정신과적 진료계획서로만 판단하여 치료 종결함은 부당하다고 주장하고 있으나,청구인의 계속요양의 필요성에 대한 공단 본부 자문의사 소견은 “증상의 진행과정에서 개인적 취약성에 의하여 증상의 호전과 악화가 지속되는 상태로 볼 때 추가 진료는 필요 없는 상태이다.”라는 것이고, 산재심사위원회 심의결과도 “외상후 스트레스장애 진단기준에 미흡하고, 적응장애는 스트레스가 해소되면 6개월 내 없어지는 상병으로 현재 증상은 개인적인 취약성에 의한 증상으로서 2012. 9. 30. 까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다.”라는 것이므로 청구인이 신청한 2012. 10. 1. 이후 계속 요양에 대한 진료계획은 인정되지 않아 청구인의 심사청구를 기각함이 타당함마. 판 단청구인은 재해 이후에 지속적으로 치료를 받고 있는데, 원처분기관이 정신과적 소견으로만 판단하여 치료를 종결한 것은 부당하므로 불승인 처분은 취소되어야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 검토한 결과, 청구인의 경우, 2012. 1. 21. 의 재해로 '상세불명의 그을음, 연기, 기체에 의한 기도손상’에 대하여 8개월 이상 치료를 받았고, 2012. 5. 29. '적응장애’에 대해서 추가상병으로 승인, 치료를 받아 위 상병들에 대하여 충분히 치료를 받은 것으로 보이고, 상병 상태는 증세 고정으로 판단되므로 원처분기관이 2012. 9. 30. 자로 요양을 종결한 것은 타당하다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 원처분기관의 2012. 9. 30. 이후의 진료계획 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.