청구인은 1999. 10. 28. 발생한 ʻ자발성 뇌실질내출혈(우측 뇌기저핵)ʼ 등을 업무상 재해로 인정받아 1999. 10. 28.~2012. 7. 25.까지 요양한 후, 2012. 11. 24. 자택에서 좌측 뇌기저핵 부위에 발생한 ʻ자발성 뇌실질내출혈ʼ에 대해 재요양을 신청한 사안에서, 청구인의 경우 새로 발병한 뇌출혈은 최초상병부위와 다른 부위에 발생하여 최초 상병이 재발하였거나 악화되었다고 볼 수 없어 재요양 인정요건에 해당되지 않는다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2012. 12. 10. 청구인에게 행한 재요양불승인처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△△△(주)△△공장 근로자로 근무하던 중 1999. 10. 28. 발생한 '자발성 뇌실질내출혈(우측 뇌기저핵)’ 등을 업무상 재해로 인정받아 1999. 10. 28.~2012. 7. 25. 까지 요양종결 한 후, 2012. 11. 24. 자택에서 좌측 뇌기저핵 부위에 발생한 '자발성 뇌실질내출혈’에 대해 재요양을 신청하였다.원처분기관은 2012. 11. 24. 좌측 기저핵부 뇌실질내 출혈이 발생하였으나 이는 고혈압성 출혈로 본인의 기저질환에 의한 것으로 판단되고, 최초 상병도 본인의 기저질환에 의한 것이나 파열에 이르도록 업무가 기여한 점을 인정받은 것으로서, 2012. 11. 24. 발생한 뇌출혈은 최초 상병이 원인이 되어 발생된 것은 아니며, 산재 종결 후 새로운 업무를 시행한 것도 아니므로 이는 기왕의 고혈압, 당뇨의 합병증으로 자연경과에 의한 파열로 판단된다는 자문의의 의학적 소견에 따라 재요양불승인 처분하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관과 같은 이유로 청구인의 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 과거 요양 중에도 뇌출혈이 발생하여 그 때마다 요양승인을 받았고, 기존질환인 고혈압도 최초요양급여 신청시 업무상 질병으로 승인을 받았으며, 당뇨 또한 요양 중 뇌출혈로 인한 부전마비 등으로 생긴 운동능력저하, 약물복용 등으로 발생한 질환으로 뇌출혈의 적극적 치료를 위해 당뇨관리에 대한 투약을 인정하였으므로 기저질환에 의해 발병한 것이라는 판단은 타당성이 없다.뇌출혈 부위가 다른 부위라는 이유로 불승인 처분하였으나 산재보험법에서는 사람의 신체를 14개 부위로 나누고 두부를 오른쪽 뇌와 왼쪽 뇌를 따로 나누지 않고 하나의 부위로 보는 점과 요양종결 후 5개월 만에 다른 부위에 뇌출혈이 발생한 것으로 볼 때 의료기관에서 적극적인 치료를 받다가 요양종결로 인해 적극적인 관리를 받지 못하고 이로 인해 발생한 스트레스 등이 가중되어 뇌출혈이 재발한 것이므로 재요양 인정기준을 충족하므로 불승인 처분은 취소되어야 한다. 3. 원처분기관 의견청구인의 재요양 신청 상병은 개인질환의 자연경과에 의한 발병으로 사료된다는 공단 자문의사의 소견에 따라 불승인 처분한 것으로 이는 의학적 소견과 관계법령에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2012. 12. 10. 재요양불승인 처분5. 관계법령, 사실관계, 의학적 소견 및 판단가. 관계법령- 산업재해보상보험법(이하'법’이라 한다) 제5조(업무상의 재해)1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.- 법 제51조(재요양)① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양(이하 “재요양”이라 한다)을 받을 수 있다.- 법 시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차)① 법 제51조에 따른 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것나. 사실관계1) 원처분기관의 재심사의견서상 사실관계 내용을 살펴보면 다음과 같이 확인된다.가) 청구인은 1999. 10. 28. 뇌출혈이 발생하여 상병명 '뇌간부출혈(뇌교출혈), 자발성 뇌실질내출혈(우측 뇌기저핵), 본태성 고혈압, 뇌기질성 정신장애’로 1999. 10. 28.~ 2012. 7. 25. (입원 4,361일, 통원 269일, 총 4,360일)까지 요양 후 치료종결 하였다.나) 치료종결 후 청구인은 장해등급 제2급5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람)를 결정받았다.다) 청구인은 2012. 11. 24. 자택 목욕탕에서 양치질을 하다 의식을 잃고 쓰러져 △△△△병원에 내원하여 상병명 '자발성 뇌실질내출혈(뇌간부)’을 진단받았다.라) 2009. 12. 16. 요양기간 중 청구인은 우측 시상부위 뇌내출혈이 발생하였으나 추가상병으로 신청 하지 않았다.마) 재요양 신청 상병 및 재요양 사유- 자발성 뇌실질내출혈(뇌간부), 증상악화바) 신청 요양기간- 입원 : 2012. 11. 24.~2013. 1. 31. 다. 의학적 소견1) 재요양신청서상 주치의 소견서 (△△△△병원, 2012. 12. 3.)- 1999. 10. 28. 뇌교부 뇌내출혈 발생, 2009. 12. 16. 우측 시상부위 뇌내출혈 발생하였으며, 2012. 11. 24. 두부 CT에서 좌측 기저핵부위 뇌내출혈이 진단됨.2) 원처분기관 자문의 소견- 자문의사 1 : 1999. 10. 28. 뇌실질내 출혈로 산재 승인 받고 요양함. 2012년 6월 산재 종결됨. 2012. 11. 24. 좌측 기저핵부 뇌실질내 출혈이 발생하였으나 이는 고혈압성 출혈로 본인의 기저질환에 의한 것으로 판단됨. 최초 상병도 본인의 기저질환에 의한 것이나 파열에 이르도록 업무가 기여한 점을 인정받은 것으로서, 최초상병의 원인이 2012년 뇌출혈이 발생된 것은 아니며 산재 종결 후 새로운 업무를 시행한 것도 아니므로 이는 기왕의 고혈압 등으로 인해 자연 경과에 의한 파열로 판단됨.- 자문의사 2 : 재해자는 뇌교출혈, 우측 뇌실질내 출혈로 요양하였던 환자로 개인질환으로 고혈압, 당뇨가 있어 같이 치료중인 환자임. 2012. 11. 24. 증상악화로 촬영된 뇌 CT 소견 상 좌측 기저핵의 뇌출혈로 진단되어서 재요양 요청이 들어 온 건으로, 뇌출혈 양상을 확인해본 바, 고혈압성 뇌출혈로 진단이 되고 기승인된 뇌출혈 부위에서는 증상의 악화 소견이 보이지 않아서 이는 개인질환인 고혈압, 당뇨의 합병증으로 추정됨.3) 심사기관 자문의 소견1999. 10. 28. 발병한 뇌출혈(뇌간부 및 우측 기저핵부위)로 요양 후 2012. 7. 25. 종결한 환자로 2012. 11. 24. 새로 발병한 좌측 기저핵부위 뇌실질내출혈을 재요양 상병으로 신청하였으나, 금번 발병한 좌측 기저핵부위 출혈은 환자의 기저질환인 고혈압, 당뇨 등에 의해서 발병한 개인질환으로 이는 최초요양상병과는 관련이 없는 것으로 판단되는바, 최초 상병과의 인과관계를 인정하기 어려움. 라. 심사기관 심사결과청구인의 2012. 11. 24. 발생한 좌측 기저핵부 뇌실질내출혈은 청구인의 당뇨, 고혈압 등 개인적인 기저질환에 의하여 발병한 것으로 최초 승인상병과의 상당인과관계를 인정하기 어려워 청구를 '기각’ 결정함. 마. 판 단청구인은 과거에 뇌출혈, 고혈압을 요양 승인 받았으므로 기저질환에 의한 발병으로 보는 것은 부당하며, 요양종결 후 의료기관의 적극적인 관리를 받지 못하여 재발한 것이므로 재요양불승인 처분은 취소되어야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구 관련자료 일체를 확인한 결과, 청구인은 1999년 발생한 우측 뇌기저핵부위 뇌내출혈 등의 상병으로 2012년 7월까지 산재 요양하였으나, 2012년 11월에 새로 발생한 뇌출혈은 다른 부위에 발생하여 최초 상병이 재발하였거나 악화되었다고 볼 수 없고, 최초 상병으로 인해 재요양 신청 상병이 발생하였다고 볼 만한 객관적 사실이나 의학적 근거가 미흡하므로 재요양 인정요건에 해당되지 않는다는 것이 우리 위원회 위원들의 공통된 의견이다.따라서 청구인의 재요양 신청은 법 제51조에 따른 재요양 사유에 해당되지 않아 원처분기관이 행한 재요양불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.