청구인은 분진작업 직력으로 진폐정밀검사 후, 진폐보험급여를 청구한 사안에서, “진폐 의증(0/1), 심폐기능 F1(경도장해), 기타합병증 tbi(비활동성 폐결핵)”이라는 심의 결과에 따라 진폐 요양대상 인정기준이나 장해등급기준에 해당되지 않아 원처분기관의 진폐보험급여 부지급 처분이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2012. 2. 13. 청구인에게 행한 진폐보험급여부지급처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△신영(이하 '회사’라 한다) 분진작업 직력으로 2011. 8. 12. 처음 진폐로 진단되어 진폐정밀진단을 받은 후, 진폐보헙급여를 청구하였다.원처분기관은 “진폐 의증(0/1), 심폐기능 F1(경도장해), 기타합병증 tbi(비활동성 폐결핵)”이라는 진폐심사회의 심의 결과에 따라 진폐 요양대상 인정기준이나 장해등급기준에 해당되지 않는다는 이유로 진폐보험급여 부지급 처분하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관 의견과 같다는 이유로 이를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 2011. 8. 12. △△병원에서 검사결과 진폐 병형 2/3형으로 진단된 사실이 있으며, 결핵을 앓은 바도 없고, 착암작업 및 분진작업에 종사하다가 진폐증이 발생한 것이 확실하므로 진폐 요양대상으로 인정되거나 장해등급이 결정되어야 한다고 주장한다. 3. 원처분기관 주장진폐심사회의 심의결과 병형 0/1, q/t, 심폐기능 F1(경도장해), 합병증 tbi 등 의증으로 판정되어 보험급여 부지급 결정을 한 것은 관련규정에 근거한 적법ㆍ타당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2012. 2. 13. 진폐보험급여 부지급 결정5. 관련법령 및 사실관계, 의학적 소견, 판단가. 관련법령○ 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제5조(정의)1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.○ 법 제91조의5(진폐에 대한 요양급여 등의 청구)① 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양 급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 공단에 청구하여야 한다.○ 법 제91조의6(진폐의 진단)① 공단은 근로자가 제91조의5에 따라 요양급여 등을 청구하면 진폐근로자보호법 제15조에 따른 건강진단기관에 제91조의8의 진폐 판정에 필요한 진단을 의뢰 하여야 한다.② 건강진단기관은 제1항에 따라 진폐에 대한 진단을 의뢰받으면 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 진폐에 대한 진단을 실시하고 그 진단결과를 공단에 제출 하여야 한다.○ 법 제91조의8(진폐판정 및 보험급여의 결정 등)① 공단은 제91조의6에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정 하여야 한다. 이 경우 진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다.② 공단은 제1항의 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다. 이 경우 진폐 장해 등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 대통령령으로 정한다.○ 법 시행령 제83조의2(진폐판정 및 보험급여 결정 기준)① 법 제91조의8제1항 및 제2항에 따른 진폐근로자에 대한 진폐판정 및 보험급여의 지급 여부 결정에 필요한 진폐병형 기준, 심폐기능의 정도 판정기준, 진폐 장해 등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 별표 11의2와 같다.○ 법 시행령 [별표11의2] 진폐병형과 심폐기능의 정도의 판정기준, 진폐장해등급기준 및 요양대상 인정기준(제83조의 2 제1항 관련)1. 진폐병형 및 심폐기능의 정도의 판정 기준가. 진폐병형의 판정기준(1) 진폐에 걸렸는지와 진폐증의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정한다.(2) 흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구(ILO)의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따른다.(3) 진폐의 병형 0/1은 의증으로, 1/0, 1/1, 1/2는 제1형으로, 2/1, 2/2, 2/3은 제2형으로, 3/2, 3/3, 3/+는 제3형으로, 대음영 ABC는 제4형으로 하며, 그 판정 기준은 다음과 같다. 나. 심폐기능의 정도의 판정기준(1) 고도 장해(F3)폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 미만인 경우(일초량인 경우는 노력성폐활량의 70% 미만이어야 함. 이하 이 목에서 같다)(2) 중등도 장해(F2)폐기능 검사에서 노력폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 이상, 55% 미만인 경우(3) 경도 장해(F1)폐기능 검사에서 노력폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 55% 이상, 70% 미만인 경우(4) 경미한 장해(F1/2)폐기능 검사에서 노력폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 70% 이상, 80% 미만인 경우2. 진폐장해등급 기준3. 합병증 등에 따른 요양대상 인정기준가. 진폐병형이 제1형 이상인 경우로서 다음의 어느 하나에 해당되는 경우(1) 진폐의 합병증으로 활동성 폐결핵, 감염에 의한 흉막염, 기관지염, 기관지 확장증, 기흉, 폐기종(심폐기능이 경도 장해 이상인 경우에만 해당한다). 폐성심, 비정형 미코박테리아 감염으로 확인된 경우(2) 진폐로 인하여 고도의 심폐기능장해(F3)로 확인된 경우(3) 진폐의 병형이 제4형이고 대음영의 면적 합계가 오른쪽 폐의 위쪽 2분의 1을 넘는 경우(4) 광업의 분진작업 종사경력이 있는 진폐근로자에서 원발성 폐암이 발생한 경우나. 진폐의증(0/1)에 활동성 폐결핵이 합병된 경우(법 제36조의 보험급여 중 제1호의 요양급여 및 제4호의 간병급여만 해당한다.)나. 사실관계1) 청구인은 1989. 10. 16. ~ 1990. 2. 28. 의 기간에 △△광업소에서 근무하고, 1994. 3. 25. ~ 1994. 7. 1. 의 기간에 △△산업사에서 근무한 후 1994. 9. 1. ~ 1995. 6. 2. 의 기간에 △△신영의 석공으로 근무하다 퇴사한 사실이 있다2) 청구인은 위 분진작업 종사 직력으로 2011. 8. 12. 처음 진폐 진단을 받고 2011. 12. 13. ~ 12. 14. 의 기간에 진폐정밀진단을 받은 결과 “진폐 의증(0/1), 심폐기능 F1(경도장해), 기타합병증 tbi”로 확인되어 “진폐 의증” 판정을 받았다. 다. 의학적 소견1) 요양신청서 상 주치의 소견(2011. 8. 12. △△병원)가) 상병명: 진폐증나) 환자가 호소하는 증상: 숨이 차요다) 주요소견: pneumoconiosis(2/3, q/u)2) 업무관련성 평가(2011. 8. 12. △△병원)가) 진단명: (주)호흡곤란나) 향후 치료소견: 상기환자 활석작업(석산, 지하철 착암작업 등)을 40년 해 오신 분으로 평소 호흡곤란, 기침, 가래 등의 증상 호소하던 중 본원 내원하여 시행한 흉부 방사선 검사에서,① known pneumoconiosis(q/u, 2/3, 6 lung z ones).② ax in BULs.③ emphysema and/or bullae.④ tortous aorta.으로 진폐증으로 추적관찰 및 치료 필요합니다.3) 진폐심사회의 심의소견(2012. 1. 26.)가) 진폐병형 0/1(의증), 음영크기 q/t, 기타합병증 tbi, 심폐기능 F1(경도장해) 원처분기관 자문의 소견나) 간호기록 확인, 간병지급기준 미달, 불인정4) 심사기관 자문의 소견단순 흉부방사선사진(2011. 11. 13.)상 진폐 병형은 0/1형이고, 폐 양 상엽에 tbi가 동반되어 있으며, 심폐기능검사에서 FVC 94%, FEV1 58%로 심폐기능은 F1(경도 장해)에 해당함. 라. 산업재해보상보험심사위원회 심의결과청구인의 진폐 정도는 병형 의증(0/1)으로 합병증이 없는 상태이므로 보험급여의 대상이 되는 진폐 요양대상 인정기준이나 장해등급기준에 해당되지 않는다며 청구인의 심사청구를 기각하였다. 마. 판 단청구인은 2011. 8. 12. △△병원에서 검사결과 진폐 병형 2/3형으로 진단된 사실이 있으며, 결핵을 앓은 바도 없고, 착암작업 및 분진작업에 종사하다가 진폐증이 발생하였으므로 진폐 요양대상으로 인정하거나 또는 장해등급을 결정해 달라고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 종합적으로 검토한 결과, 청구인이 진폐증으로 요양 및 장해등급을 인정받으려면 진폐정밀 진단에 따른 진폐심사회의심의결과가 산재보험법 제91조의8 및 시행령 제83조의2와 관련한 “진폐판정 및 보험 급여 결정 기준”에 해당되어야 하나, 청구인은 2011. 8. 12. 처음 진폐진단을 받고 2011. 12. 13. ~ 2011. 12. 14. 의 기간에 실시한 진폐정밀진단에 따른 진폐심사회의 (2012. 1. 26.) 심의 결과 “진폐병형 0/1(의증), 음영크기 q/t, 기타합병증 tbi(비활동성 폐결핵), 심폐기능 F1(경도장해)”이라는 소견이며, 심사기관 자문의 소견과 같이 관련 영상자료상으로도 청구인의 진폐병형은 의증(0/1) 상태로 요양대상 합병증은 없으며, 심폐기능은 경도장해(F1)에 해당하는 것으로 보이는바, 청구인의 상태는 보험급여의 대상이 되는 진폐 요양대상 인정기준이나 장해등급기준에는 해당되지 않는다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 청구인의 진폐 정도는 진폐 요양대상 인정기준이나 장해등급기준에는 해당되지 않으므로 진폐보험급여를 부지급한 원처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.