분진사업장 근무 후 '만성 폐쇄성 폐질환, 결핵 반흔, 진폐증’을 진단받고 진폐 보험급여를 신청한 바, 원처분기관은 진폐심사회의 심의 결과 '진폐병형 0/1 (의증), 심폐기능 F0(정상), tbi, q/t’이라는 판정에 따라 청구인이 법상 진폐보험 급여 지급대상에 해당하지 않는다며 부지급 처분하였으나, 단순흉부 X-선 사진과 흉부 CT상 진폐 병형은 4B, 합병증은 tbi, em임이 관찰되므로 진폐 장해등급 제11급에 해당한다는 의학적 소견에 의거 진폐보험급여 부지급 처분을 취소한 사례

청구취지

원처분기관이 2012. 1. 3. 청구인에게 행한 진폐보험급여부지급처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△광업소(이하 '회사’라 한다) 소속 근로자로 2011. 11. 4. △△병원에서 '만성 폐쇄성 폐질환, 결핵 반흔, 진폐증’을 진단받아 2011. 11. 7. 원처분기관에 진폐 요양 신청하였다.원처분기관은 진폐심사회의 심의 결과 '진폐병형 0/1(의증), 심폐기능 F0(정상), tbi, q/t’이라는 판정에 따라 진폐보험급여부지급처분을 하였다.근로복지공단 이사장(이하 '심사기관’이라 한다.)의 심사결정에서도 원처분기관의 의견과 같다는 이유로 이를 기각하였다. 2. 청구인 주장 탄광생활 20년 결과 만성폐쇄성 폐질환, 폐기종, 진폐증으로 고통 받고 있으며 현재 심한 기침, 검은 가래, 혈담, 호흡곤란으로 △△병원에서 치료를 받고 있으므로 진폐 보험부지급처분은 취소되어야 한다. 3. 원처분기관 주장청구인에 대하여 2011. 11. 21. ~ 11. 24. 기간 중 △△병원에서 진폐 정밀검진을 실시하고 그 결과에 대하여 진폐심사회의에서 심의한 결과, '진폐병형 0/1(의증), 심폐 기능 F0(정상), tbi, q/t’에 해당된다는 판정 소견에 따라 진폐 보험급여 부지급 결정 ㆍ 처분함은 타당하다. 4. 원처분기관 처분내용2012. 1. 3. 진폐보험급여 부지급5. 관련법령 및 사실관계, 의학적 소견, 판단가. 관련법령○ 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제83조의2(진폐 판정 및 보험급여 결정 기준)① 법 제91조의8제1항 및 제2항에 따른 진폐근로자에 대한 진폐판정 및 보험 급여의 지급 여부 결정에 필요한 진폐병형 기준, 심폐기능의 정도 판정기준, 진폐 장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 별표 11의2와 같다○ 별표 11의2진폐병형 및 심폐기능의 정도의 판정기준, 진폐 장해등급 기준 및 요양대상 인정기준(제83조의2제1항 관련)1. 진폐 병형 및 심폐기능의 정도의 판정기준가. 진폐병형의 판정기준1) 진폐에 걸렸는지와 진폐증의 진행 정도는 흉부 단순방사선 영상을 판독하여 결정한다.2) 흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구(ILO)의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류(complete classification) 에 따른다.3) 진폐증의 병형 0/1은 의증으로, 1/0, 1/1, 1/2는 제1형으로, 2/1, 2/2, 2/3은 제2형으로, 3/2, 3/3, 3/+는 제3형으로, 대음영 ABC는 제4형으로 하며, 그 판정 기준은 다음과 같다. 나. 심폐기능의 정도의 판정기준1) 고도 장해(F3)폐기능검사에서 노력성 폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 미만인 경우(일초량인 경우는 노력성 폐활량의 70% 미만이어야 함. 이하 이 목에서도 같다.2) 중등도 장해(F2)폐기능검사에서 노력성 폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 이상, 55% 미만인 경우3) 경도 장해(F1)폐기능검사에서 노력성 폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 55% 이상, 70% 미만인 경우4) 경미한 장해(F1/2)폐기능검사에서 노력성 폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 70% 이상, 80% 미만인 경우2. 진폐 장해등급 기준3. 합병증 등에 따른 요양 대상 인정기준가. 진폐병형이 제1형이상인 경우로서 다음의 어느 하나에 해당되는 경우1) 진폐의 합병증으로 활동성 폐결핵, 감염에 의한 흉막염(胸膜炎), 기관지염, 기관지확장증, 기흉(氣胸), 폐기종(심폐기능이 경도 장해 이상인 경우에만 해당한다), 폐성심, 비정형(非定型) 미코박테리아 감염으로 확인된 경우2) 진폐로 인하여 고도의 심폐기능장해(F3)로 확인된 경우3) 진폐의 병형이 제4형이고 대음영의 면적 합계가 오른쪽 폐의 위쪽 2분의1을 넘는 경우4) 광업의 분진작업 종사경력이 있는 진폐근로자에서 원발성(原發性) 폐암이 발생한 경우나. 진폐의증(0/1)에 활동성 폐결핵이 합병된 경우(법 제36조의 보험급여 중 제1호의 요양급여 및 제4호의 간병급여만 해당한다)나. 사실관계심사기관 사실 확인 내용에 의하면, 청구인의 직력 정보(전산 등록)에 의하면, 1976. 6. 21. ~ 1976. 7. 22. △△광업소에서 선산부로 근무한 경력이 확인된다. 다. 의학적 소견1) 요양비청구서 상 주치의 소견(△△병원)가) 진단명: 만성 폐쇄성 폐질환, 결핵 반흔, 진폐증나) 치료 의견: 상기 환자는 본원에서 만성 폐쇄성 폐질환 및 결핵 반흔으로 진단 받았고, 추후 정기적인 외래 진료 및 투약 치료가 필요함.(본원 외래 2006. 5. 26. 부터)2) 진폐건강진단소견서(이직자, 2011. 11. 24. △△병원)종합견해: 진폐증 2형(2/1)으로 폐기종 있으며, 호흡곤란이 심하고 경미한 폐쇄성 환기기능장애 보임.3) 진폐심사회의 심의 견해(2011. 12. 27.)가) '진폐병형 0/1(의증), 심폐기능 F0(정상), tbi, q/t’나) 정밀진단 의료기관: 의료법인 △△병원(정밀 검진기간 2011. 11. 21. ~ 11. 24.)4) 심사기관 자문의 소견가) 진폐병형: 단순 흉부 사진(2011. 8/9, 2011. 10. 27., 2011. 11. 21.) 및 CT(2011. 10. 27.)상 진폐병형은 0/1이고, tbi(양폐)가 동반되어 있음나) 심폐기능: 폐 기능 검사(2011. 11. 22.)상 FVC 83%, FEV1 84%, FEV1/FVC 62%로 F0에 해당됨.5) 우리 위원회 자문의뢰 결과(2012. 5. 31.)가) 자문의 1: 2011. 10. 27. 흉부 CT와 최근까지 촬영한 가슴사진을 종합적으로 판단하였음. 진폐병형은 4B, tbi, em 임(△△병원 영상의학과)나) 자문의 2: 2011. 11. 21. 단순흉부 X-선 사진은 결핵의 후유증과 늑막비후 등이 심해 진폐 결절의 확인이 어렵고, 전체적인 결절음영을 폐결핵에 의한 결절로 판단하여 진폐병형을 0/1, q/t라 한 것으로 판단됨. 2011. 10. 27. 흉부 CT를 참고 하였을 때, 진폐 결절의 확인과 함께 단순촬영에서 폐결핵 결절이라 판단한 결절들은 대부분 복합성 진폐증(complicated pneumoconisis, PMF)이라 생각함.그 외 폐기종이 심하게 관찰됨. 진폐병형은 4B, tbi, em 라고 판단됨 (△△병원 영상의학과)라. 산업재해보상보험심사위원회 심의결과원처분기관의 의견과 같아 기각한다고 의결하였다. 마. 판 단청구인은 탄광생활 20년의 결과로 만성폐쇄성 폐질환, 폐기종, 진폐증이 발생하여 고통 받고 있으므로 진폐 상태를 다시 판정하여야 한다는 주장이다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료일체를 검토하고 청구인의 진폐 상태에 대하여 의학적 자문을 의뢰한 결과, 2011. 11. 21. 단순흉부 X-선 사진과 2011. 10. 27. 흉부 CT상 진폐 병형은 4B, 합병증은 tbi, em임이 관찰되고, 심폐기능은 F0(정상)이므로 청구인은 법 제91조의8에 의한 진폐 판정기준에 따라 진폐 장해등급 제11급에 해당한다는 것이 공통된 의견이다.따라서 원처분기관이 청구인에게 행한 진폐보험급여부지급 처분은 취소해야 한다는 것이 우리 위원회의 판단이다.