청구인은 사업장에서 미끌어져 넘어지는 업무상 재해를 입어 '좌측 pilon씨 골절 (좌측 경비골 하단부 관절면 포함 복잡 골절), 요부염좌, 좌측 심부 비골신경 손상, 좌측 경골신경 손상, 복합 부위 통증증후군’으로 요양하던 중 2008. 8. 1.~2011. 8. 9.의 기간에 대한 요양비(자가용 통원비)를 청구한 사안에서, 통상 우울증을 동반한 편측 하지의 복합부위통증증후군 환자의 경우 보행 자체가 불가능한 것은 아니지만 대중교통 이용은 상당히 어려울 것으로 보여지고, 척수신경자극기(SCS) 삽입수술을 시행한 후부터는 어느 정도 통증이 완화되었을 것으로 보여지므로 척수신경자극기(SCS) 삽입수술을 시행받기 전의 기간에 대해서는 자가용을 이용한 통원비를 지금함이 타당하다는 의학적 소견에 따라 원처분기관의 통원비 부지급 처분을 일부 취소한 사례

청구취지

원처분기관이 2011. 9. 5. 청구인에게 행한 요양비(이송비)일부부지급처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△제당(주)(이하 '회사’라 한다) 소속 근로자로서, 2006. 11. 3. 12:10경 회사 내 식당에서 배식을 받기 위해 걸어가다 바닥에 고여 있던 물에 미끄러져 넘어지는 업무상 재해를 입고 상병명 '좌측 pilon씨 골절(좌측 경비골 하단부 관절면 포함 복잡 골절), 요부염좌, 좌측 심부 비골신경 손상, 좌측 경골신경 손상, 복합 부위 통증 증후군’으로 산재 요양하던 중 2008. 8. 1.~2011. 8. 9. 의 기간에 대한 요양비(자가용 통원비)를 청구하였다.원처분기관은 상병상태상 대중교통 이용이 타당하다며 요양비(이송비) 일부 부지급 처분을 하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관 의견과 같다는 이유로 이를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 복합부위통증증후군으로 인하여 현재 경추부에 척수자극기를 삽입하였음에도 통증조절이 잘 되고 있지 않으며, 지속적으로 마약성 진통제를 사용하고 있음에도 하루 중 수차례 극심한 통증이 유발되어 현재 일상적인 활동에도 제한이 있을 뿐 아니라, 통증으로 인하여 수면을 취하기도 힘든 상황이 계속되고 있고, 특히 자극을 가하지 않은 상태에서 발생하는 지속되는 NRS 9/10의 극심한 통증(자발통)은 물론 양하지 근력저하와 더불어 △△△△병원의 신체감정서(제11항)에서 “청구인은 손만 대면 자지러질 듯한 통증을 호소하는 극심한 통증으로 대중교통의 이용은 어려울 것으로 사료되고, 휠체어 보행의 경우에도 장거리 이동 시에는 타인의 보조가 필요할 것으로 사료된다.”고 밝히고 있듯이 현재 심한 이질통까지 발현된 상태이다.따라서 청구인은 하지 근력의 저하로 휠체어에 의지하여야 하고, 발작성 통증이 언제 발생할지도 모르는 상태에 있으며, 특히 찬바람만 스쳐도 심한 이질통증이 발생하여 사람들과의 접촉이 빈번하게 발생할 수밖에 없는 버스 등의 대중교통 수단을 이용하는 경우에는 언제든지 pain shock이 발생할 수 있기 때문에 대중교통의 이용은 사실상 불가능에 가깝다 할 것이므로 자가용 이용에 따른 이송비를 지급해 달라고 주장한다. 3. 원처분기관 주장청구인의 이송비를 대중교통비로 결정한 원처분기관의 2011. 9. 5. 처분은 관련법령에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2011. 9. 5. 요양비(이송비) 일부 부지급(이송비를 대중교통비로 결정하여 지급)5. 관련법령 및 자료, 사실관계, 의학적 소견, 판단가. 관련법령○ 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제40조(요양급여)① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 7. 이송⑤ 제2항 및 재4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용 노동부령으로 정한다.○ 법 시행령 제38조(요양비의 청구 등)① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관 에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다)다. 법 제40조제4항제7호의 이송○ 법 시행규칙 제15조(이송의 범위)법 제40조제4항제7호에 따른 이송의 범위는 다음 각 호와 같다. 3. 요양 또는 재요양을 위한 통원이나 퇴원의 경우로서 산재보험 의료기관과 그 근로자의 거주지(근무처를 포함한다)의 거리가 편도 1킬로미터 이상인 경우와 1킬로미터 미만이더라도 부상ㆍ질병 상태로 보아 교통수단을 이용하지 않고 는 통원이나 퇴원을 할 수 없는 경우 그 통원이나 퇴원을 위한 이송○ 법 시행규칙 제16조(이송비)① 이송비는 해당 근로자 및 그와 동행하는 간호인의 이송에 드는 비용으로 한다.② 제1항에 따른 이송비의 지급 기준은 산재보험 요양급여기준에 따른다.- 산재보상보험 요양급여산정기준 별표 제11절(이송료)1. 교통비는 순로(정상적 교통수단 및 경로)에 따라 산재근로자 및 그와 동행하는 간호인의 이송에 실제로 드는 금액으로 하되, 다음의 원칙을 고려하여 교통수단별 이용기준 및 등급기준에 따라 지급한다. 가. 등급의 차이가 있는 교통수단을 이용하는 경우에는 제2등급에 해당하는 등급을 기준으로 산정하되, 산재근로자의 상병상태로 보아 상위등급의 교통수단을 이용하는 것이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 제1등급을 기준으로 지급나. 순로에 따른 이송이 아닌 경우에는 교통수단별 이용기준 및 등급기준에따라 정상적인 교통수단 및 경로에 따른 비용을 지급다. 자가용을 이용하는 경우에는 지역별 일반택시요금의 100분의 50을 지급나. 사실관계1) △△병원의 수술기록지에 의하면, 청구인은 2010. 6. 24. temporary spinal cord stimulator insertion, 2010. 7. 1. permanent spinal cord stimulator(SCS) insertion을 한 것으로 확인된다. 다. 의학적 소견1) 원처분기관 자문의 소견가) 자문의 1: 상병으로 보아 택시 또는 자가용 이용기준에 미달되므로 버스를 사용하여 통원함이 타당하였을 것으로 판단됨.나) 자문의 2: 승인 상병으로 볼 때 일반 대중교통비 타당.2) 심사기관 자문의 소견진단이 정확하였다면, 우울증을 동반한 편측 하지의 복합부위통증증후군 환자의 대중교통 이용은 대단히 어려운 문제임. 청구인의 입장은 충분히 이해할 수 있고 공감이 되나 편측 하지의 문제이고 이 문제가 보행 자체를 못할 정도는 아닌 것으로 생각되므로 현재의 지급기준에는 미흡할 것으로 판단됨. 따라서 대중 교통비를 인정하는 것이 타당함. 라. 판 단청구인은 복합부위통증증후군에 의한 심한 통증으로 대중교통 이용이 불가능하므로 자가용 이용에 따른 요양비(이송비)를 지급해 달라고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 종합적으로 검토한 결과, 청구인은 2006. 11. 3. 업무상 재해로 좌측 하지 골절 후 '복합부위통증증후군’으로 요양승인 후 통원치료를 받고 있는 상태로, 통상 우울증을 동반한 편측 하지의 복합부위통증증후군 환자의 경우 보행 자체가 불가능한 것은 아니지만 대중교통 이용은 상당히 어려울 것으로 보여지며, 이러한 복합부위통증증후군 환자의 경우 신경차단과 약물치료, 정신과 치료를 받았음에도 증상의 호전이 보이지 않을 경우 통상적으로 통증을 완화 시킬 수 있는 방법으로 척수신경자극기(SCS) 삽입수술을 시행하고 있으며, 충남대학교 병원의 수술기록지상 청구인은 2010. 6. 24.(임시), 2010. 7. 1.(영구) 척수신경자극기 (SCS) 삽입수술을 한 것으로 확인되고, 동 수술을 시행한 후부터는 어느 정도 통증이 완화되었을 것으로 보이므로 대중교통을 이용한 통원비를 지급하는 것이 타당하나, 척수신경자극기(SCS) 삽입수술을 시행하기 전은 통증이 극심하여 대중교통을 이용하기에는 어려움이 있을 것으로 판단되므로 자가용을 이용한 통원비를 지급하여야 한다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 청구인이 척수신경자극기(SCS) 삽입수술을 시행받기 전의 기간에 대해서는 대중교통을 이용한 통원비가 아닌 자가용을 이용한 통원비를 지급함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.