청구인은 업무상 재해를 당하여 '제2요추골절, 요추간판탈출증 제4-5요추간’등의 상병으로 요양 후, '척추 고정금속물의 제거술’을 위한 재요양을 신청한 사안에서, 척추 고정술로 인해 요추 제4-5번간의 위쪽으로 변성이 아주 심한 상태이고, 제5요추-제1천추간은 디스크가 신경을 압박하는 증상이 있는 것으로 나타나므로, 질병 상태의 호전을 위해서는 고정금속물 제거 등 조치가 필요하다고 보아, 원처분기관의 재요양 불승인 처분을 취소한 사례

청구취지

원처분기관이 2011. 9. 2. 청구인에게 행한 재요양불승인처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△건설(주)(이하 '회사’라 한다) 소속 근로자로서, 1995. 5. 9. 업무상 재해를 당하여 '제2요추골절, 요추간판탈출증 제4-5요추간’ 등의 상병으로 2003. 1. 2. 까지 요양 후 치료를 종결하였으나, 2011. 7. 19. '척추 고정금속물의 제거술’을 위한 재요양을 신청하였다.원처분기관은 “현재 임상증상 소견으로는 고정금속물의 제거술이 필요한 상태라고 볼 수 없고, 동 제거술로 증상호전을 기대하기 어려울 뿐만 아니라, 제거술이 필요한 상태가 아니다”라는 자문의사 및 자문의사회의의 소견에 따라 재요양 불승인 처분을 하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 청구인의 MRI 사진상 요추 제4-5번 및 요추 제5번-천추 제1번간에 고정술을 한 상태로 확인되나, 불안정성이나 부정유합 등이 확인되지 않아 척추체의 금속고정물 제거수술을 해야 할 적응증을 발견할 수 없으므로 재요양 인정기준에는 미흡하다며 청구인의 심사 청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 2011. 6. 13. 심한 허리통증 및 양쪽다리의 심한 당김 증세로 걸을 수가 없어 △△병원에 내원하여 진찰한 결과 허리에 핀이 고정되어 있을 경우 간혹 나타 날 수 있는 증상이라 하여 입원치료를 받은 후 주치의사의 소견에 따라 재요양 신청을 한 것이며, 수술을 하지 않고 생활할 수 있다면 좋겠지만 몇 개월이 지나도 허리통증과 다리 당김 증세는 사라지지 않고, 몸을 조금이라도 심하게 움직이면 걸을 수 없을 정도의 심한 통증으로 인해 고통을 받고 있으므로 청구인 스스로 생활을 할 수 있도록 재요양을 승인해 달라고 주장한다. 3. 원처분기관 주장원처분기관이 2011. 9. 2. 청구인에게 행한 재요양 불승인 결정은 관련 법령 및 의학적 소견 등에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용- 2011. 9. 2. 재요양 불승인5. 사실관계 및 의학적 소견, 판단가. 관련법령- 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제5조(정의)1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.- 법 제51조(재요양)① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양”이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.- 법 시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차)① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대 할 수 있다고 인정될 것② 재요양을 받으려는 사람은 노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다. 나. 사실관계재요양 신청 관련 자료 및 노동보험 전산자료에 의하면, 청구인은 2002. 1. 24. 에 '요추 제4-5번간 및 요추 제5-천추 제1번간’에 금속고정술을 하였고, 치료종결 당시 장해등급 제6급으로 결정을 받았음이 확인된다. 다. 의학적 소견1) 재요양신청서상 주치의 소견(△△병원)이학적, 신경학적 검사상 양하지 직거상검사 양성소견, 신경인성 파행, 방사선학적 검사상 제4-5요추-천추1번간 금속물 후방고정술 및 골융합술 후 상태, 제3-4번 요추간 척추협착 소견이 인지되는 바, 제4-5번요추-천추1번간 척추체 고정으로 인한 제3-4번 요추간 병변 상태 악화의 소견이 보이는바 고정금속물의 제거술이 필요하며 추후 경과관찰이 요망됨.2) 원처분기관 자문의 소견2011. 7. 5. MRI 소견 및 현재 임상증상 소견으로는 기구 제거술이 필요한 상태로 인정되지 아니함.3) 원처분기관 자문의사회의 심의소견- 자문의 1) 기구제거술이 필요한 상태로 인정되지 않음(증상호전을 기대하기 어려움)- 자문의 2) 현 상태로 보아 기구제거술이 필요한 상태로 보기 어려움- 자문의 3) 현재 금속제거술이 필요 없는 상태로 판단됨4) 심사기관 자문의 소견요추부 MRI상 요추 제4-5-천추 제1번간에 고정술을 한 상태로 상태의 변화가 특별히 없으므로 핀 제거를 위한 재요양은 불필요하다는 소견임. 라. 판 단청구인은 현재 척추분절에 고정된 핀으로 인해 허리 통증과 다리가 당기는 느낌이 심할 것이므로 고정된 핀을 제거하는 것이 좋다는 주치의사의 권유가 있었고, 허리 통증의 완화를 위해서라도 척추분절에 고정된 핀의 제거가 필요하다며 재요양을 승인해 달라고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 종합적으로 검토한 결과, 재요양은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우에 인정되며, 청구인은 요추부 MRI상 제4-5요추-천추1번간은 척추 고정술을 한 것으로 확인되고, 척추 고정술로 인해 요추 제4-5번간의 위쪽으로 변성이 아주 심한 상태이고, 제5요추-제1천추간은 디스크가 신경을 압박하는 증상이 있는 것으로 나타나므로, 질병 상태의 호전을 위해서는 고정금속물 제거 등 조치가 필요하다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 청구인은 법 제51조의 규정에 의한 재요양 인정기준에 해당한다는 것이 우리 위원회의 판단이다.