청구인은 추락하는 업무상 재해로 '뇌좌상 고도, 두개골 골절, 경막상 및 경막하 출혈’로 요양 후, '우울감, 불안감, 자살사고 등으로 입원 치료가 필요하다’는 소견으로 재요양을 신청한 사안에서, 최초 재해로부터 이미 20여년이 경과하였고 기존에 장해보상도 있었음을 감안할 때, 현재 청구인이 호소하는 불안감과 사고력저하 등은 치유 당시에 비해 승인상병이 악화된 것이라기보다는 오히려 개인적인 가사 사정이나 연령 경과 등이 원인일 가능성이 크므로 이는 법에서 정한 재요양 인정대상에 해당하지 않는다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2012. 3. 9. 청구인에게 행한 재요양불승인처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△건설(이하 '회사’라 한다) 소속 근로자로 1988. 7. 13. 아파트공사현장 5층에서 떨어지는 사고를 당하여 상병명 '뇌좌상 고도, 두개골 골절, 경막상 및 경막하 출혈’에 대하여 산재요양을 승인받고 이후 상병명 '외상 후 기질성 정신장애’를 추가 상병으로 승인받아 1998. 3. 31. 까지 산재요양을 실시하고 2003. 10. 10. 부터 2008. 5. 31. 까지 재요양을 실시하였으며, 2012. 2. 29. '우울감, 불안감, 자살사고 등으로 입원 치료가 필요하다.’는 주치의 소견을 첨부하여 재요양을 신청하였다.원처분기관은 '자살사고는 개인적인 소송에 의한 것으로 추정되고 우울장애는 기존 요양승인상병과 인과관계가 없다.’는 자문의사 소견에 따라 재요양불승인처분을 하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관 의견과 같다는 이유로 이를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 산재 후유증인 정신 장해로 2011. 5. 30. 낙상사고를 당하여 정형외과에서 진료를 받고 2011. 8. 3., 8. 8., 8. 14., 8. 30., 9. 16. 등에도 수시로 넘어져 다치는 등 행동이 온전치 못하며, 요즘은 항상 불면증 ㆍ 불안 ㆍ 기억력 감퇴 등의 증상이 있고, 이상한 행동을 하거나 횡설수설할 때가 많으며, 방향감각 이상으로 수시로 보호자를 필요로 하는 등 증상이 악화되었으므로 재요양 대상에 해당하므로 재요양 불승인 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 원처분기관 주장청구인이 호소하는 증상은 기존 요양승인상병과 관련이 없다는 자문의사 소견에 따라 재요양불승인처분을 한 것은 관련규정에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2012. 3. 9. 재요양불승인처분5. 관련법령 및 자료, 사실관계, 의학적 소견, 판단가. 관련법령○ 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제51조(재요양)① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 '재요양’이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.○ 법 시행령 제48조 (재요양의 요건 및 절차)① 법 제51조에 따른 재요양(이하 '재요양’이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다)등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대 할 수 있다고 인정될 것나. 사실관계1) 청구인의 최초 재해 및 그간의 산재요양 경위는 다음과 같다.가) 1988. 7. 13. 아파트공사현장 5층에서 추락하는 사고를 당함나) 1991. 10. 14. 까지 최초요양 후 장해등급 제7급 판정다) 1995. 4. 10. ~ 1998. 3. 31., 2003. 10. 10. ~ 2008. 5. 31. 등 재요양 실시2) △△병원 진료기록지(2012. 2. 23.)상 다음의 기재내용이 확인된다.가) 최근 자살사고 심하여짐(+), 3~4일 전부터 그렇다. 방법도 생각하고 있다고 함나) 2/2에 소송에서 패소하였다고 함다) 보호자 없이 내원하였으며, 보호자(부인분) 현재 병중이라고 함다. 의학적 소견1) 요양비청구서 상 주치의 소견(2012. 2. 29. △△병원)가) 재요양 진단명: 기질성 정신장애, 우울장애나) 재해경위: 1988년 뇌손상 후 지속된 정신건강의학과적 문제다) 환자가 호소하는 증상: 우울감, 불안감, 자살사고2) 진단서(2012. 10. 17. △△병원)가) 임상적 추정: 외상 후 기질성 정신장애, 중등도의 우울병 에피소드나) 치료소견: 최근 기억력 감퇴, 자주 넘어지면서 다치는 증상, 자살사고 등의 증상이 나타남. 향후 1년 이상의 적극적인 치료가 필요하며 치료 시에 치료의 효과가 있을 것으로 사료됨3) 원처분기관 자문의 소견가) (자문의사 1) 2012. 2. 23. 경과기록지상 자살사고 언급되었으나 개인적인 소송 건에 의한 것으로 추정되며, 기존 승인상병인 '기질성 정신장애’는 우울 ㆍ 불안 ㆍ 자살사고와의 상당한 인과관계가 떨어짐. '주요우울장애(f32.9)’ 상병은 기존 승인상병과의 인과관계가 없으므로 기존 승인상병으로 인한 정신적 이상상태 혹은 기존 승인상병과의 관련성이 없어 보임. 재요양은 타당하지 않은 것으로 사료됨나) (자문의사 2) 현 증상과 25년 전 사고 간에 직접적인 관련성을 인정키 어려움4) 심사기관 자문의 소견자료검토상 현재의 증상들은 치료종결 당시보다 악화된 소견을 나타내고 있지 않아 재요양요건에 타당하지 않음라. 산업재해보상보험심사위원회 심의결과청구인은 치매증세도 있는 것 같은데 그로 인해 자주 넘어진다고 진술하는 점과 일치되고 이는 혈관성 치매로 보이며, 치료종결 당시의 상태와 재요양을 요구하는 시기의 상태를 비교할 때 증세가 악화되었다고 볼 수 없어 재요양 요건에 미흡하여 기각한다고 의결하였다. 마. 판 단청구인은 현재 불안감 ㆍ 불면증 ㆍ 기억력 감퇴 등의 증상이 있으며, 이는 최초 업무상 재해의 후유증이라고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련자료 일체를 검토한 결과, 1988년 최초 재해로부터 이미 20여년이 경과하였고 기존에 장해보상도 있었음을 감안할 때, 현재 청구인이 호소하는 불안감과 사고력 저하 등은 치유 당시에 비해 승인상병이 악화된 것이라기 보다는 오히려 개인적인 가사 사정이나 연령 경과 등이 원인일 가능성이 크다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 청구인의 상병상태는 법 제51조에서 정한 재요양 인정대상으로 보기 어렵 다는 것이 우리 위원회의 판단이다.